王洋
【摘 要】目的: 學會如何篩選外傷性脾破裂保守治療的病例,掌握保守治療和手術保脾的方法,探討脾破裂保脾治療的效果。方法:回顧性分析外傷性脾破裂31例保脾治療的臨床資料。所有患者絕對臥床, 建立靜脈輸液通路,抗炎、補液,必要時輸血; 持續(xù)禁食、胃腸減壓; 24H監(jiān)測生命體征, 反復測定血紅蛋白,及時復查B超和CT;臥床2周后適當活動。結果:26例非手術治療成功,5例保守治療失敗。4例住院期間手術切除脾臟。1例出院一個月后,再次破裂,手術切除脾臟。保脾治療出現(xiàn)并發(fā)癥19例,其中再出血5例,炎性腸梗阻1例,發(fā)熱(體溫>38度)4例,血小板增多(>500×10^9個/L)9例。保守成功率84%,本組無死亡病例。結論:只要能準確評估脾破裂級別,密切注意患者病情變化,及時復查相關檢查,對部分外傷性脾破裂(依據我國 “脾臟損傷程度分級” Ⅰ級和Ⅱ級)的患者,綜合運用保脾手術是安全有效的。
【關鍵詞】脾破裂;非手術治療;脾切除術
【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019(2018)08-260-01
外傷性脾破裂是普外科常見的急腹癥,發(fā)病率在閉合性腹外傷中約占20%~40%[1]。傳統(tǒng)上外傷性脾破裂以手術切除脾臟為主。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展,認識到脾臟具有重要的生理功能,且隨著脾臟切除術后各種并發(fā)癥的逐漸增多,故外傷性脾破裂后,不少普外科醫(yī)師主張在保障患者生命安全的情況下,選擇脾破裂保脾治療。我科自2012年至2 017年共保守治療外傷性脾破裂31例,除5例中轉開腹手術外,其余病例均取得了比較滿意的臨床效果?,F(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組男22例,女9例,年齡 17歲一84歲,平均38.7歲。致傷原因:車禍23例,刀刺傷2例,墜落傷2例,踢傷4例。合并有其他臟器損傷:肋骨骨折27例,血氣胸9例,肝損傷3例,胰腺損傷2例,腎臟挫傷5例,顱腦損傷11例,四肢和/或骨盆骨折6例。
1.2 診斷 31例患者均有左上腹部外傷史,癥狀為不同程度的腹痛、腹脹。有輕度失血性休克6例,腹膜炎體征者14例,腹腔可抽出不凝血6例,全部病例均行腹部B超或/和CT檢查,提示:脾破裂。脾損傷的程度(根據我國學者第六屆全國脾臟外科學術研討會上討論通過的“脾臟損傷程度分級”將脾損傷分為4級。Ⅰ級:脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷,脾裂傷長度≤5.0cm,深度≤1.0cm;Ⅱ級:脾裂傷總長度>5.0cm,深度>1.0cm,但脾門未累及,或脾段血管受累;Ⅲ級:脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷,或脾葉血管受損;Ⅳ級:脾廣泛破裂,或脾蒂、脾動靜脈主干受損):本組Ⅰ級 12例,Ⅱ級17例,Ⅲ級2例。生命體征不穩(wěn)或Ⅳ級患者,均急診行開腹脾切除手術。
1.3 治療 31例患者住院初期,均采用非手術治療方案:絕對臥床、禁食水、藥物止血、補充血容量、抗炎;常規(guī)胃腸減壓,導尿,予開塞露通便;行血型配對并備血,必要時輸血;嚴密監(jiān)測生命體征及腹部情況;向患者及家屬充分告知病情,完善術前檢查,必要時及時手術;處理合并傷;動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、血小板和凝血,數次床旁B超/CT評估腹腔出血情況。
2 結果
31例患者住院天數為14天至27天。26例患者非手術治療成功。出院前復查血紅蛋白均已正常,B超和/或CT提示腹腔積液已基本吸收。傷后2周至1個月,復查發(fā)現(xiàn)有血小板增多(>500×10^9個/L)的患者,及時口服阿司匹林治療。術后3個月至半年勞動力恢復,再次復查B超和/或CT提示脾臟形態(tài)良好,且未出現(xiàn)血栓性疾病。4例患者在住院6小時到一周時間內,因在治療過程中出現(xiàn)心率增快/下降、血壓下降,甚至意識障礙,而中轉手術。手術證實脾損傷屬Ⅲ級的3例, 屬Ⅳ級的1例。1例患者保守治療成功出院。后因做重體力勞動,而再次出血, 入院后急診行脾臟切除手術。治療中輸血量(含懸紅和血漿)最多5600mL, 最少200mL, 未輸血19例。
3 討論
3.1 診斷 仔細詢問病史,對左胸部、背部和左上腹部外傷的患者,和/或伴有左側肋骨骨折,尤其9/10/11肋骨骨折的患者,應盡早完善B超和CT檢查,并囑患者絕對臥床,避免增加腹壓的活動,比如咳嗽、排便等。對多發(fā)傷患者要有高度的警惕性,避免遺漏診斷。此外,對有左側軀體外傷,但早期無疼痛癥狀的患者,還應考慮到延遲性脾破裂的可能,需留院密切觀察。診斷性腹腔穿刺是一種簡單可靠的診斷方法。對疑診有脾破裂患者,常規(guī)作診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。本組腹腔穿刺抽出不凝血6例 (19% )。一次穿刺陰性不能輕易排除脾破裂,可反復多部位穿刺。[2]
3.2 保脾治療的選擇 非手術治療,減輕了因手術帶來的痛苦,避免了術后并發(fā)癥的發(fā)生。但非手術治療存在下列缺點:1、容易誤判脾臟受傷級別;2、難以處理合并傷;3、輸血帶來新的問題;4、遲發(fā)性出血;5、長期臥床的相關并發(fā)癥。
保脾手術治療,根據 Gall脾創(chuàng)傷分級標準,分級選擇適合的保脾術式。脾修補術:適于Ⅰ-Ⅱ級,包膜裂傷或實質線形裂傷;脾部分切除術:適于Ⅲ級,單純修補難以止血或組織失去活性;部分性脾栓塞術:適于I~ Ⅲ級,休克癥狀不重,無腹腔空腔臟器破裂的患者。[3]
3.3 總結 保脾的適應證:①血流動力學穩(wěn)定或僅伴有輕度失血性休克,經過補液及輸注紅細胞后,血壓穩(wěn)定,且無繼續(xù)失血表現(xiàn);②沒有合并嚴重腹腔臟器損傷及腹腔感染;③脾損傷程度為Ⅲ級以下;④脾臟本身無病理改變。[4]在外傷性脾破裂的保脾治療過程中,必須遵循 “ 生命安全第一、臟器功能第二”的原則,對脾臟損傷程度、腹腔出血程度、合并傷等情況綜合進行評估,謹慎采取保脾治療[5]。
參考文獻
[1] 張牧,姜洪池.保脾措施今日觀[J]. 中國實用外科雜志2009,29( 5) :377— 378。
[2] 張福全,朱耀輝. 外傷性延遲性脾破裂31例臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010, 19(25) : 3218。
[3] 孫智勇. 脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂的研究[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2003,24(3):248-249。
[4] 李龍,陳勇,沈立平.部分性脾栓塞術治療外傷性脾破裂的臨床研究[J].中華外科學雜志,2005,43( 9):595-596。
[5] 晏鑄學,買小軍.脾破裂的保守治療分析[J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(3):169-170。