聯(lián)合中醫(yī)藥治療復(fù)蘇后綜合征療效的Meta分析

夏金明

[摘要] 目的 比較聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療復(fù)蘇后綜合征（post-resuscitation syndrome，PRS）與單純西醫(yī)治療的療效和預(yù)后。 方法 檢索Pubmed、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI關(guān)于聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥和單純西醫(yī)治療PRS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）文獻(xiàn)，由兩位研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用RevMan5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 結(jié)果 14篇RCT文獻(xiàn)納入本研究，共有1053例心肺復(fù)蘇后患者。研究顯示，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS在多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）評(píng)分（WMD=-0.99，95%CI：-1.88～-0.10，P<0.05）、死亡率（OR=0.42，95%CI：0.29～0.61，P<0.05）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）發(fā)生率（OR=0.30，95%CI：0.13～0.69，P<0.05）及炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（WMD=-5.72，95%CI：-7.84～-3.61，P<0.05）、白介素-6（IL-6）水平（WMD=-2.83，95%CI：-4.21～ -1.44，P<0.05）均低于單純西醫(yī)對(duì)照組，漏斗圖及Egger線(xiàn)性回歸均表明無(wú)發(fā)表偏倚。 結(jié)論 聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS能有效抑制TNF-α、IL-6的釋放，減少SIRS的發(fā)生，從而減少M(fèi)ODS發(fā)生，降低臨床死亡率，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)對(duì)照組。

[關(guān)鍵詞] 心肺復(fù)蘇；復(fù)蘇后綜合征；炎癥因子；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R278 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）16-0077-06

[Abstract] Objective To compare the curative effect and prognosis of combined use of traditional Chinese medicine and western medicine， and simple western medicine in treatment with post resuscitation syndrome（PRS）. Methods Literatures about randomized controlled trials（RCT） of combination of traditional Chinese medicine and Western medicine， and simple western medicine in treatment with PRS were searched in the databases of Pubmed， Wanfang， Cochrane Library and CNKI. Two researchers did the literature screening， data extraction and quality evaluation of literature according to inclusion criteria. RevMan5.3 software was used to analyze the data. Results 14 RCT papers were included in this study， with 1053 cases of patients after cardiopulmonary resuscitation. As the research showed， multiple organ dysfunction syndrome （MODS） score（WMD=-0.99，95%CI：-1.88～-0.10， P<0.05） and mortality（OR=0.42， 95%CI：0.29-0.61， P<0.05）， the incidence rate of systemic inflammatory response syndrome（SIRS， OR=0.30， 95%CI：0.13-0.69， P<0.05） and inflammatory factor levels including tumor necrosis factor-α（TNF-α， WMD=-5.72， 95%CI：-7.84～-3.61， P<0.05）， interleukin-6（IL-6， WMD=-2.83， 95%CI：-4.21～-1.44， P<0.05） of cases who received the combined use of traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment of PRS were all lower than those of cases treated with simple western medicine group. Both the funnel plot and Egger linear regression showed that there was no publication bias. Conclusion The combined use of Chinese medicine and western medicine in treatment with PRS can effectively inhibit the release of TNF-α and IL-6， reduce the incidence of SIRS， thereby reducing the incidence of MODS and reducing the clinical mortality rate， of which the curative effect is better than the simple western medicine control group.

[Key words] Cardiopulmonary resuscitation；Post-resuscitation syndrome；Inflammatory factor； Meta-analysis

心臟驟停后進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）重新建立自主循環(huán)，是救治心臟驟停的首要措施，目前CPR成功率不斷升高，但復(fù)蘇后死亡率卻無(wú)明顯降低，復(fù)蘇后高死亡率與復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征（postresuscitation multiple organ dysfunction syndrome，PR- MODS）即復(fù)蘇后綜合征（post-resuscitation syndrome，PRS）密切相關(guān)[1]，是導(dǎo)致危重病患者死亡的主要因素。目前臨床上聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療對(duì)降低復(fù)蘇后患者炎癥反應(yīng)及死亡率具有明顯的療效，本研究全面搜索關(guān)于聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），并進(jìn)行Meta分析，比較聯(lián)合中醫(yī)藥與單純常規(guī)西醫(yī)治療PRS在降低患者M(jìn)ODS、死亡率方面是否具有優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)庫(kù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為心臟驟停、心肺復(fù)蘇、復(fù)蘇后綜合征、炎癥因子、中醫(yī)、隨機(jī)對(duì)照，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究除外。英文檢索詞為cardiac arrest、cardiopulmonary resuscitation、post resuscitation syndrome、inflammatory cytokines、traditional Chinese medicine、randomized controlled trial，以human作限制，納入文獻(xiàn)語(yǔ)言限定為中文或英文。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)以RCT為研究方法，無(wú)論是否盲法，入選病例均提供CPR成功判定標(biāo)準(zhǔn)；（2）研究對(duì)象：CPR成功后存在MODS的患者。（3）干預(yù)措施：治療組采用《2005或2010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》制定的西醫(yī)治療[2，3]聯(lián)合中醫(yī)藥治療，對(duì)照組采用《2005或2010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南》制定的單純西醫(yī)治療；（4）結(jié)局指標(biāo)：①M(fèi)ODS評(píng)分；②死亡率；③全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）發(fā)生率；④炎癥因子、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；⑤白介素-6（IL-6）水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未進(jìn)行隨機(jī)或?qū)φ辗纸M；（2）對(duì)照組涉及有中醫(yī)藥治療；（3）治療組與對(duì)照組納入指標(biāo)描述不全；（4）同一作者同一試驗(yàn)在不同時(shí)期發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選、資料提取以及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究員根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取以及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，資料提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表年份、納入例數(shù)、平均年齡、干預(yù)措施、療程，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0[4]推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Cochrane提供的RevMan5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，死亡率、SIRS發(fā)生率的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR），MODS評(píng)分、TNF-a、IL-6水平的加權(quán)平均的均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.1），同時(shí)結(jié)合I2判斷異質(zhì)性的大小。若P>0.1且I2<50%，提示各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1和/或I2≥50%，提示各研究結(jié)果間有異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制漏斗圖，觀察對(duì)稱(chēng)性評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚，若兩側(cè)對(duì)稱(chēng)提示無(wú)發(fā)表偏倚，根據(jù)Egger回歸[5]分析發(fā)表偏倚，若P>0.05提示無(wú)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢到相關(guān)文獻(xiàn)53篇，剔除因重復(fù)、非RCT、研究對(duì)象、研究方案不符39篇，最終納入文獻(xiàn)共14篇[6-19]，共有1053例患者。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的臨床資料特征

見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究中5項(xiàng)[9，15，16，18，19]描述隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)字表法，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“低風(fēng)險(xiǎn)”，9項(xiàng)描述為“隨機(jī)分組”，評(píng)價(jià)“不清楚”；1項(xiàng)[19]明確描述了隱蔽分組，為“低風(fēng)險(xiǎn)”，1項(xiàng)[9]未隱蔽分組，為“高風(fēng)險(xiǎn)”，12項(xiàng)是否隱蔽分組“不清楚”；14項(xiàng)是否應(yīng)用盲法進(jìn)行研究“不清楚”；所有納入研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚來(lái)源未發(fā)現(xiàn)偏倚，為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 MODS評(píng)分 共6項(xiàng)納入研究涉及MODS評(píng)分，治療組的總MODS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.99，95%CI：-1.88～-0.10，P<0.05），異質(zhì)性分析顯示，P<0.1且I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。見(jiàn)圖2。

2.4.2 死亡率 共9項(xiàng)納入研究報(bào)道死亡情況，治療組死亡人數(shù)168例（46.15%），對(duì)照組死亡人數(shù)220例（58.98%），治療組的死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.42，95%CI：0.29～0.61，P<0.05），異質(zhì)性分析顯示，P>0.1且I2<50%，采用固定效應(yīng)模型。見(jiàn)圖3。

2.4.3 SIRS發(fā)生率 共2項(xiàng)納入研究報(bào)道SIRS發(fā)生情況，治療組SIRS發(fā)生人數(shù)15例（31.25%），對(duì)照組SIRS發(fā)生人數(shù)29例（60.42%），治療組的SIRS發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.30，95%CI：0.13～0.69，P<0.05），異質(zhì)性分析顯示，P>0.1且I2<50%，采用固定效應(yīng)模型。見(jiàn)圖4。

2.4.4 TNF-α水平 共6項(xiàng)納入研究報(bào)道TNF-α水平，治療組的TNF-α水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-5.72，95%CI：-7.84～-3.61，P<0.05），異質(zhì)性分析顯示，P<0.1且 I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。見(jiàn)圖5。

2.4.5 IL-6水平 共5項(xiàng)納入研究報(bào)道IL-6水平，治療組的IL-6水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-2.83，95%CI：-4.21～-1.44，P<0.05），異質(zhì)性分析顯示，P<0.1且 I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。見(jiàn)圖6。

2.4.6 發(fā)表偏倚 治療組與對(duì)照組在MODS評(píng)分、死亡率、SIRS發(fā)生率、TNF-α、IL-6水平的漏斗圖均呈兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)的倒漏斗，Egger線(xiàn)性回歸P分別為0.221、0.536、1.000、0.260、0.221，P>0.05提示無(wú)發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7～11。

3 討論

CPR患者自主循環(huán)恢復(fù)率可達(dá)40%～60%[8]，但復(fù)蘇患者仍存在高死亡率，據(jù)以人口為基礎(chǔ)的研究報(bào)道，其死亡率高達(dá)61%～90%[20]。其中PRS是導(dǎo)致高死亡率的主要原因。目前，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS已被廣泛應(yīng)用于臨床，且越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療復(fù)蘇后患者在降低死亡率和改善預(yù)后方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，但缺乏一個(gè)對(duì)其療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因此，本研究對(duì)于國(guó)內(nèi)關(guān)于聯(lián)合中醫(yī)藥治療PRS的療效進(jìn)行一項(xiàng)薈萃分析。

PRS是指CPR后，機(jī)體出現(xiàn)缺血再灌注損傷，引起SIRS，進(jìn)而導(dǎo)致MODS的病理過(guò)程。PRS最初由Negovsky于1972年提出，因此，PRS可以認(rèn)為是MODS的一個(gè)特例，強(qiáng)調(diào)器官功能障礙是繼發(fā)于CPR的，MODS評(píng)分與患者預(yù)后密切相關(guān)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS在MODS評(píng)分方面低于單純西醫(yī)對(duì)照組，其WMD=-0.99（95%CI：-1.88～-0.10，P<0.05），其死亡率也低于西醫(yī)對(duì)照組，OR值為0.42（95%CI：0.29～0.61，P<0.05）。

PRS發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，有研究發(fā)現(xiàn)，CPR患者SIRS發(fā)生率高達(dá)90.6%，是導(dǎo)致CPR患者死亡的主要危險(xiǎn)因素[22]。CPR過(guò)程是一個(gè)大量炎癥因子釋放的過(guò)程，心臟驟停引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，復(fù)蘇后的缺血再灌注損傷刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，進(jìn)而引發(fā)SIRS[23]。而促炎因子和抑炎因子失衡所產(chǎn)生的一系列“瀑布效應(yīng)”，使SIRS進(jìn)一步演變?yōu)镸ODS[24]。TNF-α是應(yīng)激反應(yīng)最早升高的炎癥因子，TNF-α作為始動(dòng)因子，還能與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的其他炎癥因子相互誘生，如IL-6、IL-8，放大其促炎性反應(yīng)，造成多臟器組織損傷[25]。IL-6具有多種生物學(xué)效應(yīng)，與心肌肥厚、病毒性心肌炎和心衰等心血管疾病密切相關(guān)，是冠脈事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子[26]。因此，炎癥因子大量釋放、促炎/抑炎因子平衡失調(diào)，引發(fā)SIRS是產(chǎn)生MODS的根本原因[27]，過(guò)度炎癥反應(yīng)貫穿PR-MODS的發(fā)生和發(fā)展始終，因此，抑制炎癥因子的釋放，減少炎癥反應(yīng)是PR-MODS治療的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS在SIRS發(fā)生率方面低于單純西醫(yī)對(duì)照組，OR值為0.30（95%CI：0.13～0.69，P<0.05）。在炎癥介質(zhì)方面，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS的TNF-α與IL-6水平均低于單純西醫(yī)治療，其WMD分別為-5.72（95%CI：-7.84～-3.61，P<0.05），-2.83（95%CI：-4.21～-1.44，P<0.05）。因此，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS較單純西醫(yī)治療，能有效地抑制TNF-α與IL-6的釋放，減少SIRS的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，納入的14項(xiàng)RCT研究中，40%關(guān)于血必凈治療PRS，26%關(guān)于參附注射液治療PRS，13%關(guān)于醒腦靜治療PRS。血必凈主要由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，其主要有效成分包括紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛。血必凈具有活血化瘀、降低內(nèi)毒素水平的作用，抑制炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放，改善微循環(huán)，增加組織氧代謝，因此，血必凈能通過(guò)抗炎、改善組織氧代謝及減少組織細(xì)胞凋亡而起到防治PRS的作用[10，15，16]。參附注射液主要是紅參和附子提取物，主要含人參皂苷和烏頭堿等。人參皂苷具有抗氧化應(yīng)激、抗炎、器官保護(hù)及改善線(xiàn)粒體功能作用；烏頭類(lèi)生物堿具有抗心律失常作用。因此，參附注射液具有清除自由基、減少炎癥因子的釋放、抑制心肌缺血/再灌注損傷導(dǎo)致的心肌細(xì)胞凋亡，對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[11，13]。醒腦靜主要成分麝香、冰片、桅子和郁金。麝香氣味芳香，善走關(guān)竅，可活血化瘀，通諸竅不利；冰片性涼，可助麝香以通諸竅；桅子辛涼苦寒，清熱涼血解毒；郁金性苦寒，清熱瀉火、涼血解毒、活血化瘀。因此醒腦靜注射液能夠改善微循環(huán)，降低TNF-α、IL-6水平，從而達(dá)到保護(hù)重要臟器的功能[8，12]。

納入本研究的14篇文獻(xiàn)僅5項(xiàng)研究描述隨機(jī)分配方法，僅2項(xiàng)描述是否進(jìn)行隱蔽分組，提示納入研究可能存在選擇性偏倚，所有納入研究均未描述是否進(jìn)行雙盲法研究，故納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，因此，臨床研究中應(yīng)在隨機(jī)方案實(shí)施、隱蔽分組及雙盲法等有所改進(jìn)，提高質(zhì)量。死亡率及SIRS發(fā)生率的異質(zhì)性檢驗(yàn)P均>0.1，同質(zhì)性較好，均采用固定效應(yīng)模型，而MODS評(píng)分、TNF-α、IL-6因納入文獻(xiàn)的中醫(yī)藥治療的方藥及療程不同，存在異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)P均<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。同時(shí)還繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)MODS評(píng)分、死亡率、SIRS發(fā)生率、TNF-α、IL-6均呈兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)的倒漏斗圖，各線(xiàn)性回歸常數(shù)項(xiàng)（P均>0.05），提示無(wú)發(fā)表偏倚，故本結(jié)論較為可靠。

本研究發(fā)現(xiàn)，目前臨床研究仍存在一些問(wèn)題：（1）臨床設(shè)計(jì)欠規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，存在產(chǎn)生較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。（2）中醫(yī)藥治療方藥組成各不相同，缺乏固定方藥，且未進(jìn)行中藥證候的分型。（3）對(duì)中醫(yī)藥治療本病在中藥作用機(jī)制上缺乏研究。

綜上所述，本Meta分析研究結(jié)果表明，聯(lián)合運(yùn)用中醫(yī)藥治療PRS能有效抑制TNF-α、IL-6的釋放，減少SIRS的發(fā)生，從而減少M(fèi)ODS發(fā)生，降低臨床死亡率，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)對(duì)照組。

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（收稿日期：2018-01-25）