兒童重癥肺炎支原體肺炎40例臨床分析

趙賀華　楊麗君

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的臨床特征及治療，提高診治水平。 方法 對本院2016年1月～2017年12月間確診的40例重癥MPP患兒的臨床特征和治療效果進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 在40例重癥肺炎支原體肺炎患兒中，所有患兒均有發(fā)熱、咳嗽，氣促5例，胸痛5例，肺部有陽性體征25例。所有患兒均有肺部X線平片和CT異常，胸腔積液4例，肺不張20例，肺實(shí)變12例，右肺下葉支氣管擴(kuò)張合并感染2例。15例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，23例C反應(yīng)蛋白升高，32例患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。住院時間6～22 d，平均（12.82±5.44）d。 結(jié)論 兒童MPP可發(fā)展成重癥肺炎，大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、纖維支氣管鏡沖洗治療，臨床治療效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 重癥；支原體肺炎；診斷；治療

[中圖分類號] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）16-0047-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and treatment of severe mycoplasma pneumonia （MPP） in children and improve the diagnosis and treatment. Methods The clinical characteristics and therapeutic effects of 40 children with severe MPP diagnosed between January 2016 and December 2017 in our hospital were analyzed retrospectively. Results Among 40 children with severe pneumonia pneumoniae， all had fever and cough， and there were 5 cases of anhelation， 5 cases of chest pain， and 25 cases of positive sign in lung. All patients had abnormalities in X-ray and CT， and there were 4 cases of pleural effusion， 20 cases of pulmonary atelectasis， 12 cases of pulmonary consolidation， and 2 cases of bronchiectasis in the inferior lobe of right lung. There were 15 cases of elevated leukocyte counts， and 23 cases of elevated C-reactive protein and 32 cases treated with bronchoalveolar lavage under fiber bronchoscope. The duration of hospitalization was 6 to 22 days， with an average of （12.82±5.44） days. Conclusion MPP can develop into severe pneumonia in children. Macrolides combined with glucocorticoids and bronchoalveolar lavage has significant clinical efficacy.

[Key words] Severe； Mycoplasma pneumonia； Diagnose； Treatment

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原，約占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]，好發(fā)于秋冬季節(jié)，由其所引起的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情一般較輕，對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)好，或病程呈自限性，但也有嚴(yán)重者發(fā)展為重癥肺炎支原體肺炎[2-3]。重癥MPP病程偏長，并發(fā)癥較多，治療棘手，如能得到及時有效的診治，可減少后遺癥的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。本文就近2年收治的40例重癥MPP患兒的臨床特征和診治過程進(jìn)行分析，并回顧文獻(xiàn)探討重癥MPP的診治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源于本院2016年1月～2017年12月間確診的重癥MPP患兒40例，其中男18例，女22例；年齡4～13歲，平均8.4歲，于發(fā)病后4～9 d入院。因目前重癥MPP尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故本文參考MPP及重癥肺炎的診斷，將病情重或合并嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，或單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療1周效果不佳，或病程超過6周仍未愈的MPP，視為重癥MPP[5]。選入病例按照符合肺炎支原體肺炎診斷且符合重癥肺炎診斷納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有先天性或繼發(fā)性免疫缺陷；合并其他系統(tǒng)慢性?。苑渭膊?、腎臟或肝臟疾??；心血管疾病及結(jié)締組織疾病等）或既往有重癥肺炎未能痊愈者。

1.2 研究方法

對40例重癥MPP患兒予以回顧性分析。所有病例均予阿奇霉素（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140073，0.5 g/支）10 mg/（kg·d）靜脈滴注5～7 d，停3 d后繼予阿奇霉素口服或靜滴3～5 d，總療程3～4周，40例中有15例因白細(xì)胞總數(shù)增高明顯（>10×109/L），考慮合并細(xì)菌感染，同時應(yīng)用頭孢類抗生素治療3～5 d[4]。有8例8歲以上患兒同時應(yīng)用米諾環(huán)素（惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960010，100 mg/粒）口服。本組所有病例均予甲強(qiáng)龍（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130301，40 mg/支）1～2 mg/（kg·d）靜脈滴注3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒熱型、肺內(nèi)合并癥（如咳嗽、呼吸頻率、胸痛、啰音、呼吸音減低等）、肺外合并癥（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）及實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查如白細(xì)胞、血沉、胸片及肺部CT等。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

40例患兒皆急性起病，有刺激性咳嗽及發(fā)熱，體溫37.8℃～40.0℃，持續(xù)8～21 d，熱型可為不規(guī)則熱、稽留熱或弛張熱；呼吸急促5例，I型呼吸衰竭2例，胸痛5例，肺部有陽性體征25例（濕啰音16例，喘鳴音3例，呼吸音減低8例）。

2.2 肺外表現(xiàn)

出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉者12例；出現(xiàn)急性心功能不全合并心包積液1例；心肌損害18例，表現(xiàn)出心律不齊、心音低鈍，心電圖提示竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，心肌酶學(xué)顯示CK、CK-MB明顯增高。肝功能異常8例；出現(xiàn)皮疹2例，伴有瘙癢感。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

所有患兒均有肺部X線平片和CT異常，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)陰影，其中合并胸腔積液4例，肺不張20例，肺實(shí)變12例，出現(xiàn)右肺下葉支氣管擴(kuò)張合并感染2例。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

15例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，23例C反應(yīng)蛋白升高，均有血沉明顯增快，PPD試驗(yàn)均陰性，血培養(yǎng)均陰性。15例心肌酶均有不同程度升高，8例肝酶輕度升高。2例尿常規(guī)有尿蛋白+及紅細(xì)胞。本組40例中，病程7 d時查肺炎支原體抗體IgM陽性35例，余5例至病程14 d左右復(fù)查均轉(zhuǎn)為陽性。

2.5 纖支鏡灌洗

32例患兒行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。纖維支氣管鏡灌洗術(shù)中纖支鏡下均見病變部位支氣管黏膜充血水腫伴黏液性或膿性分泌物附著，甚至形成樹狀支氣管，致通氣不暢而造成肺不張。

2.6 治療

本組住院時間6～22 d，平均（12.82±5.44）d。17%的病例單用阿奇霉素抗感染，37.5%聯(lián)合使用阿奇霉素和頭孢類抗生素，20.0%聯(lián)合使用阿奇霉素和米諾環(huán)素，100.0%病例靜滴甲強(qiáng)龍。80.0%病例予纖支鏡灌洗術(shù)。

2.7 預(yù)后

4例合并胸腔積液患兒經(jīng)過治療后7～15 d完全吸收，其中2例因大量胸腔積液行胸腔閉式引流。所有40例發(fā)熱患兒在治療3～7 d后體溫恢復(fù)正常，咳嗽治療7～10 d后顯著減輕，心電圖于治療1周左右恢復(fù)正常，心肌酶譜及肝功能2周左右復(fù)查恢復(fù)正常。1例急性心功能不全合并I型呼吸衰竭患兒予面罩吸氧并予西地蘭強(qiáng)心，有好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)外院。35例患兒住院期間復(fù)查胸片顯示病灶吸收，4例好轉(zhuǎn)后門診復(fù)查4～8周內(nèi)病灶吸收，1例轉(zhuǎn)院。

3 討論

肺炎支原體（MP）是一種介于病毒和細(xì)菌之間的病原體生物，是引起兒童下呼吸道感染的主要病原體。肺炎支原體肺炎（MPP）大多病情較輕，預(yù)后良好，但兒童重癥MPP發(fā)病率有逐年上升趨勢，有病情重、病程長、肺內(nèi)外并發(fā)癥多及治療效果欠佳等特點(diǎn)，早期認(rèn)識并診治重癥肺炎支原體肺炎，對改善患兒預(yù)后及減少后遺癥有重要意義。

根據(jù)本文和文獻(xiàn)報道的重癥MPP病例，總結(jié)重癥支原體肺炎主要有以下表現(xiàn)[5]：①起病急、高熱、肺大葉實(shí)變，單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳。②合并有胸腔積液、肺膿腫或肺不張。③合并閉塞性支氣管炎。④影響呼吸功能或伴有其他系統(tǒng)損害（腦炎、心肌炎、心包炎、嚴(yán)重肝臟損害）。⑤病程超過6周肺部病變?nèi)赃w延不愈。本文報道了40例重癥MPP病例，主要表現(xiàn)為高熱伴咳嗽，部分合并有胸腔積液、肺不張或肺實(shí)變等，且有較多肺外合并癥。肺外可引起消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮膚以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等合并癥[6]，已引起廣泛關(guān)注，其發(fā)病機(jī)制認(rèn)為肺炎支原體同人體部分組織如心、肺、腦、腎、肝等存在共同抗原，感染后機(jī)體可產(chǎn)生針對自身組織的抗體，形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致多系統(tǒng)的免疫損傷，使肺外的靶器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[7-8]。重癥肺炎支原體肺炎患兒影像學(xué)表現(xiàn)常為雙肺大葉實(shí)變，或?yàn)殚g質(zhì)性肺炎，部分可呈壞死性肺炎表現(xiàn)，可伴有中至大量胸腔積液，可遺留肺不張改變，部分患兒在胸部CT可見馬賽克征、支氣管擴(kuò)張等后遺癥的表現(xiàn)[9-10]，故應(yīng)定期監(jiān)測雙肺影像學(xué)變化，注意肺部后遺癥出現(xiàn)，盡早積極干預(yù)。

對于MPP的治療，支原體結(jié)構(gòu)因缺乏細(xì)胞壁，所以對影響細(xì)胞壁合成的抗生素不敏感，而對抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等敏感。而許多抗生素如四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等藥物在兒童的使用受到限制，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組2015年對兒童MPP診治的專家共識指出，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為目前治療兒童MPP的一線藥物，其中阿奇霉素為治療MP感染的首選[11]。研究顯示MP對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥增加，MP耐藥患兒發(fā)熱、咳嗽時間均長于大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感者，國內(nèi)有報道住院兒童MP耐藥率>80%[12]。日本耐藥率其次，最高也達(dá)70%[13]。歐美地區(qū)耐藥率則遠(yuǎn)低于亞洲地區(qū)[14]。如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不佳，8歲以上兒童可選用米諾環(huán)素、多西環(huán)素等[15-16]；混合感染時，結(jié)合病原檢測結(jié)果，針對性選擇聯(lián)用抗生素；目前認(rèn)為重癥MPP是由于病原體及其所引發(fā)的免疫反應(yīng)共同作用所致，故重癥、難治性MPP可能需要聯(lián)合激素、纖維支氣管鏡等治療[17-18]，Izumikawa等[19]認(rèn)為皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)在一周內(nèi)逐漸減停，因皮質(zhì)類固醇激素的長期或不適當(dāng)?shù)氖褂每赡軐?dǎo)致細(xì)胞免疫的過度下調(diào)而導(dǎo)致免疫抑制，使患兒更易患嚴(yán)重的肺炎支原體感染或機(jī)會性感染。支氣管肺泡灌洗可有效清除呼吸道分泌物及病原微生物，對改善重癥MPP預(yù)后、縮短療程、減少并發(fā)癥起到積極作用。本組40例患兒均用甲強(qiáng)龍1～2 mg/（kg·d）靜脈滴注3～5 d，32例行支氣管肺泡灌洗術(shù)，明顯減輕了臨床癥狀并縮短了病程。本組病例未發(fā)現(xiàn)有合并閉塞性支氣管炎以及呼吸功能等障礙，預(yù)后良好，這可能與我們早期應(yīng)用激素以及行纖維支氣管鏡沖洗治療有關(guān)。

通過本文40例重癥肺炎支原體肺炎患兒臨床觀察分析，我們可以看出重癥肺炎支原體肺炎癥狀重，并發(fā)癥多，可累及多個系統(tǒng)及臟器損害，對于重癥MPP，在疾病早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素基礎(chǔ)上，聯(lián)合激素和支氣管肺泡灌洗治療，臨床治療效果顯著。積極尋找重癥MPP的標(biāo)記物，對控制MP感染的發(fā)展是很有必要的，最近的一項(xiàng)研究認(rèn)為，重癥MPP患者的血清LDH水平在皮質(zhì)類固醇激素治療前明顯高于對照組，可能代表了青少年和成人疾病嚴(yán)重程度，并提出了血清LDH水平可用作預(yù)測兒童重癥MPP的生物標(biāo)記物[20]，值得在今后的工作中進(jìn)一步探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Meyer Sauteur PM，Van Rossum AM，Vink C. Mycoplasma pneumoniae in children：Carriage，pathogenesis，and antibiotic resistance[J]. Curr Opin Infect Dis，2014，27（3）：220-227.

[2] Kannan TR，Hardy RD，Coalson JJ，et al. Fatal outcomes in family transmission of Mycoplasma pneunoniae[J].Clin Infect Dis，2012，54（2）：225-231.

[3] Garcia AV，F(xiàn)ingeret AL，Thirumoorthi AS，et al.Severe Mycoplasma pneumoniae infection requiring extracorporeal membrane oxygenation with concomitant ischemic stroke in a child[J].Pediatr Pulmonol，2013，8（1）：98-101.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[5] 鄭寶英，朱春梅.重癥肺炎支原體肺炎的早期識別[J].中國醫(yī)刊，2015，50（7）：4-6.

[6] Takeshi Saraya. Mycoplasma pneumoniae infection： Basics[J]. J Gen Fam Med， 2017， 18（3）：118-125.

[7] Smith LG. Mycoplasma pneumonia and its complications[J].Infect Dis Clin North Am，2010，24（1）：57-60.

[8] Narita M.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia[J].Infect Chemother，2010，16（3）：162-169.

[9] 趙順英，馬云，張桂芳，等.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2003，18（7）：414-416.

[10] 趙亮，劉洋.兒童重癥肺炎支原體肺炎診治進(jìn)展[J].長江大學(xué)學(xué)報（自科版），2013，10（3）：99-102.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會.兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（17）：1304-1308.

[12] 辛德莉，馬紅秋.難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27（2）：233-234.

[13] Kawai Y，Miyashita N，YamagIjchi T，et al. Clinical emcacy of macmlide antibiotics against genetlcally detemined macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in paediatdc patients[J].Respiratory，2012，17（2）：354-362.

[14] Zheng X，Lee S，Selvarangan R，et a1. Macrolide-Resistant Mycoplasm pneumonia， United States[J].Emerg Infect Dis，2015，21（8）：1470-1472.

[15] Okada T，Morozumi M，Tajima T，et al. Rapid effectiveness of minocycline or doxycycline against macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection in a 2011 outbreak among Japanese children[J]. Clin Infect Dis，2012， 55（12）：1642-1649.

[16] Kawai Y，Miyashita N，Kubo M，et al. Therapeutic efficacy of macrolides，minocycline，and tosufloxacin against macr-olide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in pediatric patients[J].Antimicrob Agents Chemother， 2013， 57（5）：2252-2258.

[17] Luo Z，Luo J，Liu E，et al. Effects of prednisolone on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Pediatr Pulmonol，2014，49（4）：377-380.

[18] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組.兒科支氣管鏡術(shù)指南（2009年版）[J].中華兒科雜志，2009，47（10）：740-744.

[19] Izumikawa K，Izumikawa K，Takazono T，et al. Clinical features，risk factors and treatment of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia：A review of the Japanese literature[J]. J Infect Chemother，2014，20（3）：181-185.

[20] Lu A，Wang C，Zhang X，et al. Lactate dehydrogenase as a biomarker for prediction of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Respir Care，2015， 60（10）：1469-1475.

（收稿日期：2018-03-14）