不同時(shí)期干預(yù)甲狀腺功能亢進(jìn)影響妊娠結(jié)局的研究

航空總醫(yī)院（100012）肖艷春 賈建銳

甲狀腺功能亢進(jìn)是由于甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素異常升高引起的疾病，而妊娠甲亢是一個(gè)特殊的臨床狀況，這是因?yàn)榕c妊娠相關(guān)的生理改變會(huì)引起甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果的相應(yīng)改變，而且與這個(gè)疾病和（或）治療相關(guān)的潛在并發(fā)癥可能對(duì)孕婦健康和胎兒發(fā)育造成危害[1][2]。筆者對(duì)我院近年收治的52例妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討妊娠不同時(shí)期起始藥物治療的甲狀腺功能控制妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2016年12月我院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)的孕婦52例，根據(jù)孕婦是否口服藥物和口服藥物的時(shí)間，分為未控組、早控組、晚控組。其中未經(jīng)過系統(tǒng)治療或曾經(jīng)進(jìn)行過短暫治療后自行停藥的14例為未控組，年齡20～34歲，平均年齡（27.1±3.7）歲。妊娠期間孕20周前口服抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能控制滿意直至分娩者20例為早控組，年齡22～35歲，平均年齡（26.6±3.6）歲；孕20周后口服抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能控制滿意直至分娩18例為晚控組，年齡20～31歲，平均年齡（25.9±2.8）歲。三組年齡、孕周、病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治療 孕期根據(jù)孕婦甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果給予口服丙硫氧嘧啶（上海朝暉藥業(yè)公司產(chǎn)品），每天100～200mg，分3次服用，監(jiān)測(cè)治療早期每2～4周檢測(cè)甲狀腺功能和肝臟功能，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及甲狀腺激素水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量，當(dāng)FT4指數(shù)位于正常范圍內(nèi)時(shí)，給予25～50mg／天，（在妊娠過程中，TSH可能持續(xù)受到抑制，但是只要TSH能被檢測(cè)到便可以減少藥物劑量）。當(dāng)癥狀減輕或甲狀腺功能改善明顯后每4～8周檢測(cè)甲狀腺功能和肝臟功能，分娩前甲狀腺功能正常給予停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦，未控組和早控組、晚控組的流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血的發(fā)生情況；觀察各組分娩中和分娩后胎兒窒息、低體重兒、新生兒甲亢、新生兒甲減、新生兒黃疸的發(fā)生情況；比較產(chǎn)前三組孕婦的甲狀腺功能結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析及Q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的率（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦結(jié)局 未控組發(fā)生流產(chǎn)5例、早產(chǎn)9例、妊娠高血壓6例、胎膜早破5例、產(chǎn)后出血6例；早控組未發(fā)生流產(chǎn)，早產(chǎn)，胎膜早破和產(chǎn)后出血；晚控組早產(chǎn)2例，妊娠高血壓2例，胎膜早破1例，產(chǎn)后出血1例；未控組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、妊娠高血壓、胎膜早破、產(chǎn)后出血均高于早控組和晚控組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表1。

附表1 妊娠母親的結(jié)局比較

附表2 新生兒的結(jié)局比較

附表3 產(chǎn)前孕婦的甲狀腺功能結(jié)果

2.2 妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)的新生兒結(jié)局 未控組低體重兒11例、胎內(nèi)窒息3例、新生兒甲亢9例、新生兒甲減5例、新生兒黃疸10例；早控組未發(fā)生低體重兒、胎內(nèi)窒息、新生兒甲亢、新生兒甲減，僅新生兒黃疸3例；晚控組低體重兒2例、胎內(nèi)窒息0例、新生兒甲亢1例、新生兒甲減1例、新生兒黃疸6例。未控組低體重兒、胎內(nèi)窒息、新生兒甲亢、新生兒甲減、新生兒黃疸均高于早控組和晚控組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表2。

2.3 三組孕婦產(chǎn)前甲狀腺功能結(jié)果如下 未控組仍呈現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，而早控組和晚控組的甲狀腺功能恢復(fù)正常，控制組和未控制組甲狀腺功能存在差異（P＜0.05），見附表3。

3 討論

目前認(rèn)為妊娠對(duì)甲狀腺功能的影響可能與下列因素有關(guān)[3]：①HCG升高,由于HCG與垂體促甲狀腺激素（TSH）有相同的α亞單位,可甲狀腺激素分泌增加,從而誘發(fā)甲亢或使原有甲亢癥狀加重。②血清TBG增加,可引起TT3、TT4水平的升高。③碘代謝的變化孕婦，碘缺乏就會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素水平異常。一般認(rèn)為妊娠期甲亢的HCG升高的作用最為顯著。

盡管有報(bào)道抗甲狀腺藥物所致的缺陷主要風(fēng)險(xiǎn)暴露時(shí)期是孕6～10周，但是未治療臨床甲狀腺功能亢進(jìn)可能嚴(yán)重影響孕婦的健康，本觀察中未控組出現(xiàn)流產(chǎn)5例，早產(chǎn)9例，妊娠高血壓6例，胎膜早破5例，產(chǎn)后出血6例，明顯高于早控組和晚控組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且未發(fā)生新生兒缺陷病例。在使用口服藥物治療的Graves’ disease妊娠婦女中，如果停止口服藥物，甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的可能性更高[4]，本資料顯示兩名孕前甲亢在孕后停服藥物導(dǎo)致胎停。因此臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥必須治療，不應(yīng)在孕早期廣泛禁止使用口服抗甲狀腺藥物，而且不能盲目停藥。

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥對(duì)胎兒及新生兒均可造成危害，中晚孕胎兒可能發(fā)生甲減、甲亢、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等并發(fā)癥[5]。甲亢使母體長(zhǎng)期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)， 耗氧增加，而使得腺垂體分泌促性腺激素能力下降，從而造成一系列的后續(xù)不良反應(yīng)，如早產(chǎn)、IUGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎等發(fā)率提高[6]。本文中未控制組的圍生兒不良結(jié)局的發(fā)生明顯增加，出現(xiàn)胎內(nèi)窒息3例、新生兒甲亢9例、新生兒甲減5例、新生兒黃疸10例。

妊娠三個(gè)階段中，對(duì)新生兒低出生體質(zhì)量（LBW）最大的因素為孕晚期存在甲亢，本研究結(jié)果未控組低體重兒11例，而早控組未發(fā)現(xiàn)低體重兒，晚控組發(fā)生2例低體重兒。

本研究的不足之處在于：由于我們醫(yī)院部分孕婦孕程中晚期回家鄉(xiāng)分娩，致使病例數(shù)受限和孕期后續(xù)部分治療過程或檢查單不夠詳細(xì)，比如某些患者TT3和TT4結(jié)果缺失等。

綜上所述，我們建議對(duì)于有生育要求的甲狀腺功能亢進(jìn)患者需要控制好甲狀腺功能后再計(jì)劃妊娠，對(duì)于妊娠后出現(xiàn)或復(fù)發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)患者必須采取適當(dāng)及時(shí)治療，以減少圍產(chǎn)期的不良結(jié)局的發(fā)生，有利于優(yōu)生優(yōu)育。