淺談醫(yī)療保險制度的改革

杜紅

【摘 要】國家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)步入深水區(qū)，參與改革的相關(guān)各方已形成醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動的共識。深化醫(yī)改是中央全面深化改革的重要布局，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動是深化改革的基本要求。從實踐來看，醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動較多，而醫(yī)療、醫(yī)保聯(lián)動不足。盡快推動基本醫(yī)療制度改革，對于更好更快的推進醫(yī)改各項任務(wù)落實，增進人民健康福祉，助力健康中國的建設(shè)，具有極為重要的意義。

【關(guān)鍵詞】深化醫(yī)改；調(diào)控；行政干預(yù)；基本醫(yī)保制度存在的問題

國家新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)步入深水區(qū)，參與改革的相關(guān)各方已形成醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動的共識。深化醫(yī)改是中央全面深化改革的重要布局，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動是深化改革的基本要求。近年來，政府為解決群眾看病難、看病貴問題采取了加強基層服務(wù)能力、提高醫(yī)?；I資水平和報銷比例、合理分流病人、規(guī)范診療行為、加強醫(yī)療監(jiān)管等一系列的具體舉措。細細分析，這些重要的醫(yī)改舉措幾乎都和醫(yī)保緊密相關(guān)，醫(yī)保處于核心位置。

如針對大醫(yī)院的戰(zhàn)時狀態(tài)，需要推進分級診療，醫(yī)保就要區(qū)分病種，實行差異化的病種付費和起伏線、報銷比例政策，把大醫(yī)院常見病的病種付費標(biāo)準(zhǔn)適度降低，使其回報明顯低于疑難雜癥。同時提高基層服務(wù)能力和報銷比例等，引導(dǎo)患者常見病在基層機構(gòu)診治，這樣反過來也會節(jié)省醫(yī)保基金。

再如，遏制大處方、濫檢查、耗材多等過度醫(yī)療服務(wù)，需要推行臨床路徑管理，最重要的前提是醫(yī)保實行按病種付費。對于醫(yī)院來講，醫(yī)保資金已經(jīng)占其收入的60%-70%，患者個人支付部分也完全受醫(yī)保支配，可以說醫(yī)保不僅調(diào)控著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，也調(diào)控著患者的就醫(yī)行為。醫(yī)保的經(jīng)濟杠桿作用遠大于各種行政措施的作用。從國際經(jīng)驗看，發(fā)達國家醫(yī)改主要是通過調(diào)整醫(yī)保報銷范圍、支付方式等政策來推動醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥市場改革。積少通過行政手段直接干預(yù)醫(yī)院的微觀管理行為和醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)服務(wù)行為。

我國基本醫(yī)保制度在短時間內(nèi)實現(xiàn)了全覆蓋，特別是9億多農(nóng)民進入了看病報銷族，被稱為是世界奇跡。醫(yī)保的全覆蓋大大減輕了群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，緩解了人民群眾因病致貧、因病返貧問題，為實現(xiàn)全民小康奠定了扎實基礎(chǔ)。但是，在制度層面仍存在不少問題，主要有：

1、管理體制不統(tǒng)一。我國基本醫(yī)療保障制度分別由不同的部門主管，造成了管理、經(jīng)辦機構(gòu)人員和設(shè)施重復(fù)配置，管理成本高。

2、籌資政策不統(tǒng)一。職工醫(yī)保以職工工資一定比例為基礎(chǔ)湊集資金，居民醫(yī)保自己交費，方式與政策不同，籌資標(biāo)準(zhǔn)差別大。

3、報銷政策不統(tǒng)一。職工報銷比例高一些，居民報銷比例低一些。

4、管理技術(shù)不統(tǒng)一。不同醫(yī)保管理部門分別建設(shè)了不同的醫(yī)保信息結(jié)算系統(tǒng)，支付方式也各不相同，購買服務(wù)的談判、評價機制尚沒形成。

上述問題對患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了不同影響。對不同醫(yī)?；颊?，報銷待遇不同，容易導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生誤解和矛盾。對醫(yī)療機構(gòu)，不同醫(yī)保的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方式不同，醫(yī)保信息系統(tǒng)對接復(fù)雜、成本高，特別是醫(yī)?；鸬目傤~預(yù)付制，把醫(yī)?；鸩蛔愕拿芙唤o醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)?；鹕习嗄瓿ㄖ?，下班年摳著用，年底沒得用，造成年底看病難問題。很多醫(yī)改措施，都需要醫(yī)保予以支持，分散管理協(xié)調(diào)難度大。醫(yī)改不能有效的推進，醫(yī)藥費用的過快增長，拖累了醫(yī)?；鸢踩?，出現(xiàn)超支問題。

中國醫(yī)療保險改革確實有難點。承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)的方案。近期社會保障會議指出，經(jīng)濟條件差的地區(qū)可以先建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，對無力繳費的困難企業(yè)職工也可以采取先參加統(tǒng)籌基金支付范圍的基本醫(yī)療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫(yī)療問題，使醫(yī)療風(fēng)險達到最小化。

醫(yī)院改革首先要求醫(yī)院分類管理。非贏利性醫(yī)療機構(gòu)為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。贏利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格放開，根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目。這樣有利于醫(yī)院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準(zhǔn)入機制和“退出”機制。

要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進醫(yī)療保險化進程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預(yù)測：對政策執(zhí)行情況進行評估。尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權(quán)。電腦還將擔(dān)負起規(guī)范醫(yī)療行為、監(jiān)督醫(yī)生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改變購藥無序狀況，大力推行集中招標(biāo)采購藥品及衛(wèi)生材料。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫，瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息，并公布國家收費標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的！

應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇；積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補充醫(yī)療保險，商業(yè)性醫(yī)療保險，醫(yī)療救助系統(tǒng)。

總之，我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。

【參考文獻】

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