不同劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥支原體肺炎的效果研究

史鵬

吉林省人民醫(yī)院呼吸科，吉林長(zhǎng)春 130021

支原體肺炎是兒科常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，主要以咳嗽、發(fā)熱、氣促等為臨床表現(xiàn)。隨著肺炎支原體肺炎發(fā)病率的增加，重癥者也表現(xiàn)出明顯增多的趨勢(shì)。重癥肺炎支原體肺炎發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速。臨床對(duì)肺炎支原體肺炎的治療主要以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物為主，但對(duì)重癥患兒效果往往不佳，使用后仍然持續(xù)高熱、咳嗽,并容易導(dǎo)致大量胸腔積液及全身炎性反應(yīng)等并發(fā)癥[1]，甚至死亡等不良預(yù)后。研究認(rèn)為[2]，糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥支原體肺炎有較好的效果，但對(duì)激素的用量尚未形成共識(shí)。該院對(duì)2015年7月—2017年9月收治的105例重癥支原體肺炎患兒給予不同劑量糖皮質(zhì)激素治療，該文對(duì)其治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的105例重癥支原體肺炎患兒，均經(jīng)過(guò)胸片、肺炎支原體抗體血清IgM等檢查明確診斷。均排除嚴(yán)重心臟疾病、精神疾患等。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理文員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均簽訂知情同意書(shū)。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，52例、53例。觀察組52例中，男 28例，女 24例，年齡 9個(gè)月～11歲，平均（5.17±1.21）歲，病程 5～36 d，平均（13.23±2.19）d，合并胸腔積液9例、心肌酶升高11例、肝功能損害9例、皮疹7例、肺不張6例；對(duì)照組53例中，男29例，女 24 例，年齡 10 個(gè)月～11 歲，平均（5.25±1.42）歲，病程 5～41 d，平均（13.73±2.23）d，合并胸腔積液8例、心肌酶升高12例、肝功能損害10例、皮疹6例、肺不張7例。兩組患兒性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予化痰止咳、退熱及阿奇霉素(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000426)治療，阿奇霉素 10 mg/（kg·d）靜脈滴注，1 次/d,5 d 后改為口服，10 mg/（kg·d），治療 3 d，休息4 d，繼續(xù)口服用藥，連續(xù)3個(gè)療程。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素治療,甲潑尼龍琥珀酸鈉 (國(guó)藥準(zhǔn)字 H31020310)1～2 mg/kg 加入 5%GS100～250 mL靜脈滴注，1次/d,；觀察組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉10～20 mg/kg加入 5%GS100～250 mL 靜脈滴注，1次/d,兩組均給予激素治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，采取患兒空腹靜脈血,采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)患兒血常規(guī)、ESR(血沉)，采用全自動(dòng)化生化分析儀器(OLYMPUSAU640)檢測(cè)CRP(C-反應(yīng)蛋白)；采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD FACSCalibur型)測(cè)定 免疫指標(biāo)CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4 療效判定

根據(jù)臨床癥狀、胸片吸收情況分為顯效[3]（臨床癥狀、體征消失，胸片大部分陰影吸收）、有效（癥狀、體征減輕，胸片陰影有所吸收）、無(wú)效（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組有效率為96.15%，對(duì)照組為83.02%，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較

觀察組癥狀、體征緩解或消失時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較[（±s），d]

表2 兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較[（±s），d]

組別咳嗽緩解時(shí)間退熱時(shí)間肺部啰音消失時(shí)間X線胸片陰影消失時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=5 2）對(duì)照組（n=5 3）t值P值3.2 4±0.7 6 4.7 6±1.1 1 8.1 7 2 0.0 0 0 1.3 3±0.3 5 2.1 1±0.6 2 7.9 1 8 0.0 0 0 3.2 7±0.5 8 4.3 1±0.9 2 6.9 1 4 0.0 0 0 3.1 4±0.4 9 4.2 7±0.5 6 1 0.9 9 6 0.0 0 0 6.3 4±1.4 2 7.8 4±1.3 5 5.5 4 8 0.0 0 0

2.3 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較

兩組治療前，各指標(biāo)均無(wú)明顯差異，治療后，均為觀察組低于對(duì)照組，兩組治療后各指標(biāo)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

中性粒細(xì)胞比（%）治療前 治療后P值0.8 9 7 0.0 0 0 0.9 3 1 0.0 0 0 7 6.1 2±6.3 4 7 5.7 9±6.5 7 0.2 6 2 0.7 9 4 5 3.1 1±4.2 2 6 0.7 2±6.7 7 6.8 9 7 0.0 0 0

2.4 兩組免疫指標(biāo)比較

兩組治療前，各指標(biāo)均無(wú)明顯差異，治療后，觀察組 CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組， CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

2.5 兩組安全性比較

觀察組52例中，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%（5/52），其中嘔吐2例、皮疹2例、腹瀉1例；對(duì)照組 52例中，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%（4/53），其中嘔吐1例、皮疹2例、腹瀉1例。兩組不良反應(yīng)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14,P＞0.05）。

3 討論

支原體肺炎的發(fā)生機(jī)制可能與不同促炎和抗炎細(xì)胞因子的釋放及其導(dǎo)致的免疫反應(yīng)有關(guān)[4]。肺炎支原體感染機(jī)體后，T細(xì)胞過(guò)度免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大量趨化因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織的破壞[5]。研究認(rèn)為[6]，機(jī)體產(chǎn)生的防御性免疫反應(yīng)導(dǎo)致了疾病的臨床表現(xiàn)，而肺炎支原體對(duì)機(jī)體的損害程度則取決于體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)的量和質(zhì)的平衡。在重癥或難治性支原體肺炎中，機(jī)體應(yīng)對(duì)感染導(dǎo)致的自身免疫損傷的影響可能比病原體本身對(duì)機(jī)體的傷害更大[7]。因此應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)重癥支原體肺炎應(yīng)具有較好的效果。

表4 兩組免疫指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組免疫指標(biāo)比較（±s）

組別C D 4+(%)治療前 治療后C D 8+(%)治療前 治療后C D 4+/C D 8+治療前 治療后觀察組（n=5 2）對(duì)照組（n=5 3）t值P值2 9.5 5±3.7 1 2 9.7 2±4.0 1 0.3 0 9 0.7 5 8 3 7.7 3±4.6 1 3 3.5 6±4.2 5 4.7 6 5 0.0 0 0 2 7.4 3±3.7 4 2 7.2 1±3.5 8 0.3 0 9 0.7 5 8 2 0.5 2±3.1 2 2 3.7 6±3.6 8 4.8 6 3 0.0 0 0 1.0 9±0.5 6 1.0 8±0.6 1 0.0 1 9 0.9 8 5 1.9 1±0.4 3 1.4 4±0.5 9 4.6 5 8 0.0 0 0

臨床常用的免疫調(diào)節(jié)劑有靜脈用丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素[8]。由于肺炎支原體的耐藥性，我們選擇糖皮質(zhì)激素治療重癥支原體肺炎，以盡快改善肺部損傷，緩解患兒臨床癥狀。但對(duì)于糖皮質(zhì)激素的使用劑量，臨床尚存在爭(zhēng)議。對(duì)于大多數(shù)的重癥患兒，糖皮質(zhì)激素的常規(guī)劑量是潑尼松龍1～2 mg/(kg·d），口服或靜脈注射,根據(jù)疾病程度決定療程[9]。該組資料中，對(duì)照組給予潑尼松龍1～2 mg/(kg·d）靜脈滴注治療后，有效率為83.02%，低于梅玉霞等[10]的報(bào)道，梅玉霞等給予重癥支原體肺炎患兒相同劑量的激素治療后，有效率達(dá)到95.38%?？赡芘c患兒體質(zhì)不同有關(guān)。但有資料報(bào)道，對(duì)重癥支原體肺炎者，低劑量的糖皮質(zhì)激素起效比較慢，且較大劑量的糖皮質(zhì)激素藥物依賴(lài)作用反而更輕，如甲強(qiáng)龍?jiān)趧┝窟_(dá)到 80 mg時(shí)，則失去藥物依賴(lài)作用[11]。而劑量越減少，依賴(lài)作用加重。

對(duì)于常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不理想者則需要高劑量沖擊療法，既甲基潑尼松龍20～30 mg/kg靜脈滴注，連用3 d后改為口服。糖皮質(zhì)激素的高劑量使用可迅速改善患兒臨床癥狀和放射學(xué)異常改變[11]。但大量外源性糖皮質(zhì)激素的使用可破壞機(jī)體原有的代謝機(jī)制，引起高血糖、高血壓、電解質(zhì)紊亂、心動(dòng)過(guò)速等并發(fā)癥，因此在本組資料中我們選擇甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/kg靜脈滴注。

該組資料中，給予高劑量糖皮質(zhì)激素的觀察組有效率為96.15%，略高于朱柏輝[12]報(bào)道的93.8%的有效率，但均高于本資料中使用低劑量糖皮質(zhì)激素的對(duì)照組 83.02%(χ2=4.828，P=0.028）；觀察組發(fā)熱、肺部啰音消失時(shí)間分別為(1.33±0.35)d、（3.27±0.58）d，對(duì)照組分別為(2.11±0.62)d 、(4.31±0.92)d，觀察組均較對(duì)照組明顯縮短（t=7.918,6.914,P=0.000）。觀察組CD4+、CD4+/CD8+分別為(37.73±4.61)%、(1.91±0.43)，對(duì)照組分別為（33.56±4.25）%、(1.44±0.59)，均較對(duì)照組明顯增加（t=4.765,4.658,P=0.000）。也與朱柏輝[12]結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，兒童重癥支原體肺炎中CRP和ERS常常增加，因此我們選擇兩者及中心粒細(xì)胞的比例作為炎性指標(biāo)。由于支原體肺炎患兒正常 T淋巴細(xì)胞的比例被破壞，常存在CD4+、CD4+/CD8+下降和CD8+上升，因此我們選擇三者作為免疫學(xué)指標(biāo)。

總之，采用高劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥支原體肺炎可提高患兒治療效果，縮短療程，迅速緩解臨床癥狀，改善免疫功能，消除炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患兒盡快恢復(fù)。