基于畢業(yè)制設(shè)計的社區(qū)高血壓自我管理模式與效果評價研究

陸菊萍 李程躍 呂軍 湯偉琴

（1上海市嘉定區(qū)嘉定鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201899）

（2復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心 上海 200032）

高血壓是全世界最常見的慢性病，也是很多疾病的基礎(chǔ)病變。隨著我國居民生活條件的改善，高血壓的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，上海市15歲成人高血壓患病率達31%[2]。國內(nèi)外的相關(guān)實踐證明，高血壓可防可控。自我管理教育項目是國內(nèi)外用于慢性病管理的有效方式之一[3]，但是現(xiàn)階段所實施的工作中仍存在較多問題。因此，探索新型的高血壓自我管理模式對社區(qū)高血壓防治工作是緊迫和必要的。本研究在現(xiàn)有的高血壓自我管理模式的基礎(chǔ)上進行探索與創(chuàng)新，引入信息化手段，創(chuàng)建高血壓患者“能進能出”的自我管理模式。

1.對象與方法

1.1 對象

選取2015年10月—2016年11月新納入高血壓管理系統(tǒng)的788名高血壓患者為本次研究的調(diào)查對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓患者；意識言語不清、行動不方便及不愿意參加調(diào)查的患者。根據(jù)患者所在居委隨機分成干預(yù)組（369例）和對照組（419例），干預(yù)組男164例，女205例，平均年齡69.92±10.083歲；對照組男211例；女208例，平均年齡66.59±11.08歲；兩組在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）問卷調(diào)查表。調(diào)查對象基本情況，包括性別、年齡、文化程度、家族史、病程等；高血壓知信行情況，包括高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓危險因素、高血壓并發(fā)癥、相信遵醫(yī)囑服藥可以控制血壓、相信改善生活方式可以控制血壓等以及飲食、運動、服藥依從性等行為現(xiàn)狀。（2）體格檢查。包括身高、體重、血壓。

1.2.2 指標(biāo)定義 （1）規(guī)律運動：每周至少3～5次，每次至少堅持30分鐘運動（慢走、跳操、太極拳等）（2）高鹽飲食：每人每天鹽攝入量6g以上。（3）血壓控制良好：血壓值以兩次血壓測量的平均值為準(zhǔn)，參照《中國高血壓防治指南（2010版）》，血壓控制良好是指平均收縮壓<140mmHg，且平均舒張壓＜90mmHg。

1.2.3 干預(yù)方式 所有調(diào)查對象觀察時間為1年。對照組采用傳統(tǒng)的社區(qū)高血壓管理方式，定期隨訪、測量血壓。干預(yù)組采用畢業(yè)制高血壓自我管理模式進行健康干預(yù)，由9個團隊負(fù)責(zé)具體實施，每個團隊由1名家庭醫(yī)生、1名護士及1名公衛(wèi)醫(yī)生組成。針對干預(yù)對象不同的年齡、文化、職業(yè)、治療依從性等情況，以傳統(tǒng)的課堂教育、家庭醫(yī)生面對面教育、自制高血壓手冊發(fā)放、家屬教育及微信群、公眾號等信息化手段宣傳高血壓防病知識，推薦控制血壓的良好生活方式，以讓高血壓患者在日常的飲食、運動、用藥、血壓監(jiān)測等方面進行自我管理，循序漸進地促進患者高血壓防治知識、技能和信念的提高。通過強化自我管理教育，患者能夠適應(yīng)自我管理生活，逐步減少隨訪頻度進行自我管理[4]。同時，每年對高血壓患者進行測試評估，測試合格的高血壓病人，給予畢業(yè)，不再納入管理，測試不合格患者繼續(xù)進行自我管理。

1.2.4 評價指標(biāo) 分別對以下指標(biāo)進行評價，包括高血壓知識知曉情況、行為管理及血壓達標(biāo)率。高血壓知識知曉情況共8小題40分，行為管理情況共5小題60分，合計100分，≥80分且血壓達標(biāo)為合格，予以畢業(yè)。血壓不達標(biāo)者，一律不予畢業(yè)。

1.2.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用Epi Data3.0建立數(shù)據(jù)庫，Excel2007導(dǎo)出相關(guān)分析資料，應(yīng)用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后高血壓知識掌握情況比較

干預(yù)后，干預(yù)組的高血壓知識知曉情況明顯比干預(yù)前有所提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組干預(yù)前后的高血壓知識掌握情況差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后的高血壓知識掌握情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后行為管理情況比較

干預(yù)后，干預(yù)組的高血壓患者行為管理方面有了明顯改善，吸煙飲酒人數(shù)減少，規(guī)律服藥、規(guī)律運動人數(shù)增多，減少了高鹽飲食，堅持定期監(jiān)測血壓的人數(shù)也明顯增多。采取健康行為的高血壓患者，干預(yù)前后的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組干預(yù)后的行為管理情況與干預(yù)前的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后的行為管理情況比較

2.3 干預(yù)后兩組患者的血壓控制情況比較

在實施干預(yù)前，對照組和干預(yù)組的血壓控制率比較無差異（P＞0.05），干預(yù)后干預(yù)組的血壓控制良好人數(shù)為307人，血壓控制率(血壓控制率=血壓值＜140/90 mmHg的人數(shù)/本組研究人數(shù))為83.2%，對照組血壓控制良好人數(shù)為310人，血壓控制率74.0%，兩組高血壓患者在接受干預(yù)后血壓控制率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)組與對照組干預(yù)后血壓控制率比較

2.4 兩組患者干預(yù)后自我管理評定合格率比較

兩組高血壓患者在實施自我管理之前，高血壓自我管理評定合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而干預(yù)組患者，經(jīng)干預(yù)后的自我管理評定合格率為60.7%，即60.7%的高血壓患者能予以順利畢業(yè)（高血壓知識知曉率、行為管理率、血壓控制率達標(biāo)），明顯高于對照組的30.5%，經(jīng)比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)組與對照組自我管理評定合格率比較（n，%）

3.討論

3.1 自我管理教育有利于提高患者高血壓知識知曉率及健康行為形成率

本研究結(jié)果表明，實施自我管理教育的患者在高血壓知識掌握程度及相關(guān)行為的改善方面均與對照組具有顯著性的差異，在自測血壓、規(guī)律服藥、規(guī)律運動等健康行為方面的影響非常明顯，說明自我管理更有利于高血壓知識的學(xué)習(xí)和掌握，提高技能，使其主動提升自我管理能力，從而實現(xiàn)控制血壓的目標(biāo)。這與張振香[5]、朱蘭[6]等人的研究結(jié)果相一致。通過實施自我管理，能不斷提高高血壓患者知識水平，堅持合理用藥，定期監(jiān)測血壓，規(guī)律運動，改變不良的生活方式與飲食習(xí)慣，進一步達到控制血壓的目的。

3.2 自我管理教育有利于高血壓患者血壓的有效控制

隨著全社會對醫(yī)學(xué)知識的不斷普及，人們也逐漸認(rèn)識到慢性病全面有效的控制并非僅靠治療和用藥可以達到，除與病情、現(xiàn)有醫(yī)療條件等因素密切相關(guān)外，尚有賴于患者的自我管理[7]。生活方式的改變和行為調(diào)整是一個持續(xù)漸進地艱難過程，長期以來養(yǎng)成的生活習(xí)慣不易改變。對患者進行自我管理教育，可有效地樹立患者的健康觀念，并形成自我約束，主動進行高血壓防控[8]。本研究研究表明，干預(yù)組血壓控制率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，干預(yù)組采用畢業(yè)制高血壓自我管理模式進行健康干預(yù)，有專門的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊通過面對面交流、微信群、電話等形式傳授自我管理技能，患者邊學(xué)習(xí)、邊實踐、邊吸收，并通過日常生活中的同伴支持和督促達到持之以恒的目的。

3.3 探索畢業(yè)制設(shè)計的高血壓自我管理模式

高血壓是一種與生活方式密切相關(guān)的慢性疾病，就高血壓患者的疾病管理而言，更重視將自我管理教育融入到患者的日常生活中[9]。自我管理模式是疾病三級預(yù)防的新途徑，是高血壓防治中的一種經(jīng)濟、實用、易接受的教育方法，且不受時間、空間限制，它不僅具有良好的成本效益，而且近期及遠(yuǎn)期療效顯著。同時，應(yīng)積極創(chuàng)新畢業(yè)制高血壓自我管理模式。對于參加自我管理的高血壓患者，在經(jīng)過一年的課程后，經(jīng)測試評定合格后給予畢業(yè)，退出常規(guī)的慢性病管理系統(tǒng)，緩解高血壓在冊管理人數(shù)及隨訪人次數(shù)逐年增加與隨訪醫(yī)生相對短缺的供需矛盾，進而減輕社區(qū)慢病管理醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)擔(dān)，同時還可使更多的社區(qū)衛(wèi)生資源用于血壓控制效果較差的高血壓患者的管理工作中，從而得到更合理的利用[10]。本研究結(jié)果表明，干預(yù)組患者在實施自我管理后，高血壓知識知曉情況、行為管理情況及血壓達標(biāo)全部合格者從干預(yù)前25.5%提高至60.7%，這部分自我管理評定合格的高血壓患者，可不再進行常規(guī)的隨訪，只需每年進行定期的自我管理評定測試，不合格者繼續(xù)進行自我管理教育，大大減輕了社區(qū)醫(yī)生的隨訪壓力。最終，通過創(chuàng)建高血壓患者“能進能出”的自我管理模式，提高管理管理效率與質(zhì)量，以改善社區(qū)高血壓患者的生命質(zhì)量。