集束化護(hù)理在預(yù)防胸腰椎骨折術(shù)后腹脹中的應(yīng)用

趙利

（江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院骨科 江蘇 淮安 223300）

手術(shù)是治療胸腰椎骨折的重要措施，術(shù)后腹脹發(fā)生率約40%～88%，可持續(xù)長達(dá)7天以上，增加患者痛苦，影響術(shù)后康復(fù)[1]。集束化護(hù)理[2]以循證學(xué)理論為基礎(chǔ)，針對(duì)臨床某一特定疾病或難以避免的風(fēng)險(xiǎn)采取的一組護(hù)理干預(yù)措施的集合，其協(xié)同作用產(chǎn)生的護(hù)理效果明顯優(yōu)于單項(xiàng)護(hù)理措施的應(yīng)用，是臨床提高護(hù)理質(zhì)量的重要方法。我科2015年起探索采用集束化護(hù)理以減輕胸腰椎骨折手術(shù)患者其術(shù)后腹脹，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月—2017年12月因胸腰椎骨折在我院接受手術(shù)治療的82例患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，41例接受常規(guī)護(hù)理作為對(duì)照組，其中男29例，女12例，年齡25～72歲，平均（56.7±18.4）歲，腰椎壓縮程度＜15% 5人，15～30% 21人，30～45% 11人，＞45% 4人；41例實(shí)施集束化護(hù)理作為觀察組，其中男28例，女13例，年齡22～73歲，平均（58.1±19.5）歲，腰椎壓縮程度＜15% 6人，15～30% 21人，30～45% 10人，＞45% 4人。上述患者均經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確診胸腰椎骨折，手術(shù)采用插管全麻，腰椎后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；排除消化系統(tǒng)存在器質(zhì)性病變、伴顱腦損傷、腹腔臟器損傷、精神異常等不宜納入研究的患者。兩組患者在年齡、損傷程度、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理 （1）體位護(hù)理：患者平臥于硬板床上，手術(shù)部位墊軟墊；定時(shí)翻身，翻身時(shí)保持肩、腰、髖處于同一軸線，防止脊椎扭曲加重病情；側(cè)臥45°床上排便訓(xùn)練。（2）飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者每日飲水2～3L，以面條、稀飯等易消化食物為主，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免吞入大量氣體；進(jìn)食蔬菜、水果等富含維生素與粗纖維食物，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；勿食入油膩、辛辣、高脂肪食物以及牛奶、豆類等產(chǎn)氣食物。（3）肌肉功能鍛煉：指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防肌肉萎縮，如伸曲膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。（4）心理護(hù)理：病房環(huán)境整潔、溫馨，通過傾聽、交流、解釋等措施消除患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒。（5）其他護(hù)理：對(duì)疼痛劇烈者進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛；3天未排便者使用開塞露肛注等。

1.2.2 觀察組在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以下集束化護(hù)理措施：（1）術(shù)前腸道準(zhǔn)備[3]：術(shù)前晚口服2000ml復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，以清除腸道內(nèi)積氣、積便，使腸道處于空虛狀態(tài)。（2）腹式呼吸訓(xùn)練[4]：患者仰臥于病床，左手置于胸前，右手置于腹部，呼氣時(shí)輕壓腹部使腹部回縮，吸氣時(shí)右手按壓腹部對(duì)抗腹部隆起。訓(xùn)練過程中保持身體放松、胸部不動(dòng)，鼻吸氣，縮唇緩慢經(jīng)口呼氣，呼氣長于吸氣，每天3次，每次15min，呼吸頻率保持在18次/min。（3）直腸刺激排便：餐后30min排空膀胱，護(hù)理人員以患者臍部為中心順時(shí)針進(jìn)行腹部按摩10～15min后使用熱毛巾熱敷；效果不佳者采用手指在直腸內(nèi)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刺激直腸壁。（4）縮肛鍛煉[5]：每日起床后進(jìn)行縮肛訓(xùn)練，先緩慢收緊肛門，再緩慢放松，每次10min。

1.3 比較兩組患者術(shù)后腹脹發(fā)生率及嚴(yán)重程度的差異

無腹脹：腹部平坦，腹式呼吸，腹部無不適與壓痛；輕度腹脹：腹部觸診稍有壓痛；中度腹脹：腹部輕微隆起，腹式呼吸減弱，腹部存在輕度不適與壓痛；重度腹脹：腹部明顯隆起，腹式呼吸明顯減弱或消失，腹部不適、壓痛癥狀明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析用SPSS16.0軟件進(jìn)行。取P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者腹脹發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較，見表。

表 兩組患者腹脹發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較 [n（%）]

3.討論

胸腰椎骨折術(shù)后腹脹與以下因素相關(guān)[6]：（1）創(chuàng)傷因素：骨折伴發(fā)的出血刺激引起交感神經(jīng)興奮與自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸功能紊亂、運(yùn)動(dòng)減弱；血腫壓迫十二直腸使腸蠕動(dòng)變慢。（2）麻醉因素：麻醉誘導(dǎo)期過長、殘留的麻醉藥物抑制胃腸運(yùn)動(dòng)功能。（3）手術(shù)因素：手術(shù)擾動(dòng)腹腔臟器，造成腸麻痹；術(shù)中手術(shù)器械敲擊椎體引起外源性和內(nèi)源性神經(jīng)叢功能紊亂，影響正常胃腸運(yùn)動(dòng)功能。（4）心理因素：創(chuàng)傷打擊、對(duì)手術(shù)的恐懼導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，造成內(nèi)分泌代謝紊亂，影響胃腸道消化與運(yùn)動(dòng)功能。（5）其他因素：長期臥床缺乏運(yùn)動(dòng)、期間膳食結(jié)構(gòu)中缺乏粗纖維食物等。腹脹影響胃腸功能，導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良；上抬膈肌，增加胸腔內(nèi)壓，造成呼吸困難；增加下腔靜脈回流阻力，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成；增加患者心理負(fù)擔(dān)，造成焦慮、失眠，甚至誘發(fā)心律失常、腦卒中。因此如何預(yù)防、緩解腹脹成為胸腰椎骨折術(shù)后護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容[7]。

集束化護(hù)理是將3～5個(gè)具有最佳循證證據(jù)的護(hù)理措施聯(lián)合起來實(shí)施，較傳統(tǒng)護(hù)理，其更具目的性、積極性，可提高護(hù)理策略的可行性與依從性，使護(hù)理行為更科學(xué)、規(guī)范，比單獨(dú)執(zhí)行某一護(hù)理措施能更好改善疾病結(jié)局。王詠梅[8]對(duì)胸腰椎骨折患者從排便肌功能鍛煉、飲食護(hù)理、自我效能干預(yù)、直腸刺激排便等方面采取集束化護(hù)理，患者術(shù)后腹脹發(fā)生率為20.0%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組53.3%（P＜0.05）。本組患者將術(shù)前腸道準(zhǔn)備、腹式呼吸訓(xùn)練、直腸刺激排便、縮肛鍛煉作為集束化護(hù)理措施實(shí)施于胸腰椎骨折手術(shù)患者，術(shù)后腹脹發(fā)生率為12.20%，明顯低于常規(guī)護(hù)理組41.46%（P＜0.05），且嚴(yán)重程度明顯較低（P＜0.05）。本組集束化護(hù)理措施降低胸腰椎骨折術(shù)后腹脹的機(jī)制如下：（1）聚乙二醇電解質(zhì)散可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，軟化、潤滑大便，且口服無刺激性，不經(jīng)腸道吸收，不被腸道細(xì)菌代謝，對(duì)腸道菌群、粘膜形態(tài)影響小，口服可以加快腸道內(nèi)積氣、積便的排出[9]。李怡[3]對(duì)腰椎手術(shù)患者術(shù)前采用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后腹脹發(fā)生率僅為11.6%，而常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備者為46.7%，且腹脹程度明顯較輕。（2）腹式呼吸產(chǎn)生的規(guī)律性腹壓增減變化，對(duì)內(nèi)臟起到按摩與牽拉作用，增強(qiáng)腸道運(yùn)動(dòng)功能。（3）直腸刺激排便可以提高直腸對(duì)刺激的反應(yīng)性，誘發(fā)腸道運(yùn)動(dòng)反射；腹部按摩及熱敷能促進(jìn)胃泌素、胰島素分泌，增強(qiáng)胃腸道消化與運(yùn)動(dòng)功能[10]。（4）縮肛鍛煉可以增強(qiáng)肛門肌肉收縮力，增加直腸敏感性，增強(qiáng)排便能力。

綜上所述，將術(shù)前腸道準(zhǔn)備、腹式呼吸訓(xùn)練、直腸刺激排便、縮肛鍛煉作為集束化護(hù)理措施實(shí)施胸腰椎骨折手術(shù)患者，可以降低術(shù)后腹脹發(fā)生率與嚴(yán)重程度，值得臨床推廣。