品管圈活動(dòng)在降低ICU失禁相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用

何世會(huì) 付斌 李杰

（四川宜賓市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 宜賓 644000）

失禁相關(guān)性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種自上而下的刺激性皮炎，主要發(fā)生于會(huì)陰部、臀部及腹股溝等部位，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬及皮膚剝脫等，伴或不伴感染[1]。失禁性皮炎多為大小便失禁導(dǎo)致的一個(gè)并發(fā)癥，并不是一個(gè)獨(dú)立的病，不僅給患者帶來不適和痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至造成皮膚破潰及感染等并發(fā)癥[2]，同時(shí)還增加了照護(hù)者及臨床護(hù)士的工作量，也是失禁病人遇到的最多見的問題[3]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，IAD發(fā)生率為5.7%～50%，其中以ICU病區(qū)發(fā)生率最高[4-5]。2017年12月，我們將QCC活動(dòng)運(yùn)用在降低ICU失禁相關(guān)性皮炎中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.方法

1.1 成立品管圈小組

我科于2015年開展品管圈活動(dòng)，此次是第四期活動(dòng)，此期品管圈由重癥醫(yī)學(xué)科8名護(hù)理人員組成，包括主管護(hù)師1名、護(hù)師 6名、護(hù)士1名，其中重癥護(hù)理?？谱o(hù)士4名，傷口造口?？谱o(hù)士1名，1名本科護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員?；顒?dòng)時(shí)間為2017年12月—2018年5月，每1～2周召開1次圈員會(huì)。圈名為四葉圈，“四葉”是指幸運(yùn)、財(cái)富、愛情及健康，寓意著經(jīng)過ICU人的精心護(hù)理，患者恢復(fù)健康，擁有他們?nèi)松械乃娜~。

1.2 選定主題

由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，列出工作中需解決的問題，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、迫切性、可行性4方面分別打分，最終確定“降低ICU失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率”為活動(dòng)主題。選題理由：對(duì)患者而言：維護(hù)完整的皮膚屏障，減少并發(fā)癥，減輕痛苦，降低治療費(fèi)用；對(duì)護(hù)士而言：提高對(duì)IAD的認(rèn)知水平，規(guī)范IAD預(yù)防及護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)醫(yī)院而言：提升護(hù)理質(zhì)量，提高患者滿意度，減少醫(yī)患糾紛。

1.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃

根據(jù)“3421”原則擬定活動(dòng)計(jì)劃，繪制甘特圖，活動(dòng)周期為20周。第1～5周：選定主題、擬定計(jì)劃和現(xiàn)況把握；第6周：目標(biāo)設(shè)定、原因解析與對(duì)策擬定；第7～14周：對(duì)策實(shí)施與檢討；第15～18周：效果確認(rèn)；第19～20周：標(biāo)準(zhǔn)與檢討改進(jìn)。

1.4 現(xiàn)況調(diào)查

通過問卷星的形式對(duì)本科21名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本科室護(hù)士對(duì)IAD相關(guān)知識(shí)的知曉率為25～35%。根據(jù)5W2H法設(shè)計(jì)IAD現(xiàn)狀查檢表，調(diào)查顯示2017年12月1日—2018年1月7日我科共計(jì)收治患者66人，其中IAD病例共計(jì)17例，IAD在我科發(fā)病率為25.76%。通過柏拉圖和餅圖分析發(fā)現(xiàn)大便失禁和腹瀉是患者發(fā)生IAD的主要原因，而造成失禁或腹瀉的主要原因是不恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。最后繪制ICU患者皮膚護(hù)理流程圖，找出重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)。

1.5 設(shè)定目標(biāo)

此次品管圈的現(xiàn)況值為25.76%，圈能力為70.9%，根據(jù)二八法則判定出改善重點(diǎn)為82%，通過公式計(jì)算出將失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生率降至10.79%。

1.6 解析

圈員從人員、環(huán)境、材料、制度流程4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，畫出魚骨，根據(jù)三現(xiàn)原則得到4個(gè)真因：缺乏IAD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；缺乏IAD評(píng)估方式及制度流程；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式不當(dāng)；IAD護(hù)理用品不足。

1.7 對(duì)策擬定、實(shí)施與檢討

針對(duì)要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴尋求改善對(duì)策，并對(duì)每一對(duì)策依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性打分，按80/20原則得出可行對(duì)策7個(gè)，最終整合為3個(gè)。

1.7.1 提高護(hù)士對(duì)IAD的認(rèn)識(shí) （1）全科護(hù)士培訓(xùn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，改變?cè)械谋秋暦绞?，由間斷喂養(yǎng)改為持續(xù)泵注射，并規(guī)范泵速要求，采用加溫器給予營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)加溫。（2）全科護(hù)士培訓(xùn)IAD相關(guān)知識(shí)，包括IAD的識(shí)別、會(huì)陰評(píng)估工具的使用，IAD分期及護(hù)理措施等。（3）邀請(qǐng)傷口造口專科護(hù)士進(jìn)行IAD護(hù)理的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。（4）建立ICU工作微信群，及時(shí)上傳IAD病人皮膚情況，討論解決方案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

1.7.2 確定失禁病人的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程 （1）在Braden壓瘡評(píng)估量表的基礎(chǔ)上，增加使用會(huì)陰評(píng)估工具（PAT）[6]，組織全科學(xué)習(xí)使用。（2）通過查閱文獻(xiàn)，借鑒農(nóng)慧瓊等設(shè)計(jì)的《失禁性皮炎防治干預(yù)表》[7]，結(jié)合本科室現(xiàn)況，制定失禁性皮炎預(yù)防支持干預(yù)表，并培訓(xùn)使用。（3）制定失禁患者皮膚護(hù)理流程，包括皮膚評(píng)估、IAD的識(shí)別及分度、失禁原因的分析及處理、失禁皮膚的干預(yù)、上報(bào)、記錄，做到人人考核合格。

1.7.3 選擇適宜的失禁皮膚護(hù)理產(chǎn)品 （1）科室配備不同的大便引流裝置：一件式造口袋、ob內(nèi)置式衛(wèi)生棉條、氣管插管及引流袋，根據(jù)大便的性狀選擇不同的引流方式。（2）科室購買3M傷口保護(hù)膜及造口護(hù)膚粉、泡沫敷料、水膠體敷料、手術(shù)粘貼巾等。（3）制定失禁患者備物須知，告知家屬準(zhǔn)備適宜清潔用品及護(hù)膚產(chǎn)品。（4）指導(dǎo)全科護(hù)士正確選擇及使用失禁皮膚護(hù)理產(chǎn)品。

2.結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 實(shí)施前、中、后IAD發(fā)生率比較

改善前 改善中 改善后日期 2017.12.4—2018.1.1 2018.2.1—2.28 2018.3.1—4.15 IAD發(fā)生率 25.76% 17.3% 10%

2.1.2 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率與進(jìn)步率 目標(biāo)達(dá)成率為105.3%，進(jìn)步率為 61.18 %。

2.1.3 標(biāo)準(zhǔn)化 科室形成了標(biāo)準(zhǔn)化流程三個(gè)：會(huì)陰皮膚評(píng)估量表、失禁性皮炎預(yù)防干預(yù)表、IAD標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程。

2.2 無形成果

通過雷達(dá)圖發(fā)現(xiàn)圈員在品管圈方法運(yùn)用、專業(yè)知識(shí)、解決問題、自信心、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面能力均得到顯著提高。

3.討論

ICU患者由于疾病的原因，以絕對(duì)臥床、意識(shí)障礙或癱瘓者居多，失禁性皮炎的發(fā)生率也較其他科室高，而ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)IAD的認(rèn)識(shí)不足，常常按照皮疹或壓瘡進(jìn)行處理，不僅延誤患者的治療，護(hù)士也因?yàn)樵簝?nèi)壓瘡的發(fā)生背負(fù)者巨大的壓力。品管圈活動(dòng)開展后，加強(qiáng)了全科護(hù)士對(duì)失禁性皮炎的認(rèn)識(shí)與辨別，對(duì)IAD發(fā)生進(jìn)行管理，有效的降低了IAD發(fā)生率，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約護(hù)理人力資源，在活動(dòng)中形成了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理，指導(dǎo)臨床護(hù)理，充分說明QCC活動(dòng)是進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量品質(zhì)管理的一種有效手段。