我國(guó)抗返流引流袋對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防效果的meta分析

嚴(yán)小燕 王雪芬(通訊作者)

（1長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北 武漢 430200）

（2武漢大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部 湖北 武漢 430000）

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（catheter associated urinary tract infections,CAUTI）是最常見的院內(nèi)感染之一。國(guó)外報(bào)道，泌尿道感染（urinary tract infections,UTI）約占所有院內(nèi)獲得性感染的40%，而其中80%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)；在普通病房中，CAUTI的發(fā)生率為3%～7%,而在重癥監(jiān)護(hù)室中，CAUTI的發(fā)生率則高達(dá)2.4%～17.6%[1]，且ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)和感染控制的重點(diǎn)科室[2]。留置導(dǎo)尿是ICU最常用的基本操作，由此引起的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染也是最常見的醫(yī)院獲得性感染之一[3-5]。而國(guó)內(nèi)研究也表明UTI占醫(yī)院感染的67%，而這其中有近70%的UTI是由于留置導(dǎo)尿管引起的；普通病房中平均每1000床位日發(fā)生CAUTI 26.4例，在特殊科室如ICU發(fā)生率可高達(dá)30例[6]發(fā)生CAUTI后，患者平均住院時(shí)間延長(zhǎng)6d,額外費(fèi)用增加了1000～4500美元[7]。降低留置尿管患者CAUTI的發(fā)生率是目前臨床亟待解決的問題。

目前臨床上留置尿管患者所使用的的集尿袋品種繁多，從功能上主要分為抗返流引流袋和普通引流袋，每個(gè)醫(yī)院的集尿袋更換方法也有差異，因此在使用何種引流袋以及采用何種更換頻率來降低CAUTI的發(fā)生上差異較大，評(píng)價(jià)尿路感染預(yù)防的有效性指標(biāo)選擇也值得探討。本文旨在評(píng)價(jià)在我國(guó)抗返流引流袋對(duì)降低留置尿管患者CAUTI發(fā)生率的效果。

1.資料與方法

1.1 檢索策略

本文檢索了中文公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。以英文關(guān)鍵詞“catheter、urinary tract infection、anti-reflux drainage”計(jì)算機(jī)及檢索Cochrane圖書館（2017年第11期）、Joanna Briggs(JBI)循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書館（Jonaan Briggs Institute Library）。以“導(dǎo)尿管、尿路感染、抗返流引流袋、meta分析”為中文關(guān)鍵詞計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（1978—2017）、萬方（1998—2017）、CNKI（1994—2017）、維普（1989—2017）。

文獻(xiàn)檢索包括四個(gè)步驟：①檢索Cochrane圖書館和JBI圖書館相關(guān)的meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)；②在萬方、維普、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，以進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；③運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 所有針對(duì)使用抗返流引流袋的留置導(dǎo)尿患者CAUTI發(fā)生率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2.2 納入對(duì)象類型 研究對(duì)象為年滿18周歲以上、需要留置導(dǎo)尿的住院患者，試驗(yàn)組為使用抗返流引流袋患者，對(duì)照組為使用普通引流袋患者。排除短期留置尿管（＜7d）的患者，或研究對(duì)象中入院前已有泌尿系統(tǒng)感染疾病的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組留置尿管患者給予康樂保有限公司生產(chǎn)的康維抗返流引流袋，一周更換一次引流袋，對(duì)照組給予一次性普通引流袋，每天更換一次引流袋；尿培養(yǎng)培養(yǎng)基采用羊血平板培養(yǎng)基。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)包括采集留置尿管后一周內(nèi)、一周后尿液菌尿陽性率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)均有2位經(jīng)過JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心培訓(xùn)的核心研究院完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention[14]質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目及偏倚類型：①隨機(jī)順序的產(chǎn)生；②對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏（實(shí)施偏倚）；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法（檢出/測(cè)量偏倚）；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法（失訪偏倚）；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性（失訪情況）報(bào)告偏倚；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性其他偏倚；⑦其他方面的偏倚來源。評(píng)價(jià)結(jié)果包括：偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、不清楚。完全滿足以上6條標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其中一條或一條以上發(fā)生偏倚的可能性為中度為B級(jí)；其中一條或一條以上完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，如有意見分歧則由第三方評(píng)價(jià)員參與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，達(dá)成共識(shí)后形成納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.5 資料提取

對(duì)所納入文獻(xiàn)閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：樣本的選入標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對(duì)象的基本資料，研究的場(chǎng)所，持續(xù)時(shí)間，干預(yù)的內(nèi)容、頻率、病例流失率和流失原因，依從性，結(jié)局指標(biāo)中二分類變量指標(biāo)的百分比等。

1.6 資料分析

采用RevMan5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。首先通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用該固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P＜0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有異質(zhì)性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P＜0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

2.結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)2130篇，均為中文。剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1943篇，經(jīng)閱讀問題和摘要，再排除隊(duì)列設(shè)計(jì)、病例對(duì)照設(shè)計(jì)、描述性研究共53篇后，納入134篇臨床對(duì)照研究，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除其中的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的128篇文獻(xiàn)后，最終納入6篇RCT[8-13]，納入RCT的一般情況詳見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane RevMan’s Handbook[14]質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入的6篇RCT方法學(xué)質(zhì)量均為中等，具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果見表2。

2.3 內(nèi)容和方法

納入的6篇RCT均詳細(xì)描述了使用抗返流引流袋和普通引流袋的更換周期，采集尿培養(yǎng)及尿常規(guī)標(biāo)本的方法、時(shí)間、場(chǎng)所。

6篇RCT在分組時(shí)主要有兩種：①實(shí)驗(yàn)組（抗返流引流袋組）每七天更換一次，對(duì)照組（普通引流袋組）每日更換一次；②在原有的試驗(yàn)組（A組）和對(duì)照組（B）基礎(chǔ)上增加了一組使用普通引流袋的對(duì)照組（C組），更換引流袋頻率為每周更換一次。

5篇RCT[8-10,12,13]報(bào)道了實(shí)驗(yàn)組在留置導(dǎo)尿后的第一周、第二周所檢測(cè)的尿標(biāo)本中菌尿陽性率均低于對(duì)照組；1篇RCT[11]報(bào)道了在留置導(dǎo)尿后的第一周、第二周所檢測(cè)的尿培養(yǎng)標(biāo)本中，A組菌尿陽性率分別低于B組和C組。

6篇RCT的研究場(chǎng)所均選擇在醫(yī)院，且選擇需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者。

2.4 引流袋使用時(shí)機(jī)與對(duì)象的選擇

3篇RCT[8,10,11]選擇了術(shù)后留置導(dǎo)尿，且留置時(shí)間超過2周；1篇RCT[9]研究了危重癥患者留置導(dǎo)尿；持續(xù)時(shí)間2周以上；2篇RCT[9,12]選擇的是普通住院患者需要留置導(dǎo)尿2周以上的人群。

2.5 對(duì)使用抗返流應(yīng)留袋的效果評(píng)價(jià)

2.5.1 6篇研究評(píng)價(jià)了使用抗返流引流袋對(duì)CAUTI的影響。各研究間沒有異質(zhì)性，也沒有臨床異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.5.1.1 4篇研究報(bào)道了在使用抗返流引流袋后的一周患者尿培養(yǎng)菌尿陽性率，Meta分析結(jié)果顯示，1周時(shí)使用抗返流引流袋組的患者尿培養(yǎng)菌尿陽性率明顯低于對(duì)照組[RR=0.23，95%CI(0.10，0.53)，P＜0.001]（見圖1）；2周時(shí)使用抗返流引流袋組的患者尿培養(yǎng)菌尿陽性率低于對(duì)照組[RR=0.28，95%CI(0.14，0.55)，P＜0.001]（見圖2）

2.5.1.2 2篇研究由于在實(shí)驗(yàn)分組方法以及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量時(shí)間上與其他研究存在較大變異，故未進(jìn)行Meta分析。但2篇研究結(jié)果均報(bào)道了使用抗返流引流袋后發(fā)生的菌尿陽性率均明顯低于對(duì)照組。

3.討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本次納入的6項(xiàng)RCT中，由于引流袋的使用很難做到病人、干預(yù)者的盲法，故只包括評(píng)價(jià)者單盲。6篇研究均未對(duì)退出和失訪做出報(bào)道，因此沒有報(bào)道意向性分析。所有研究均比較了患者年齡、性別、留置尿管時(shí)間以及采集尿標(biāo)本方法等基線資料，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線可比（P＞0.05）。

納入研究方法學(xué)質(zhì)量均為中等，評(píng)定方法及結(jié)局指標(biāo)均相同，變異較小，因此使用Meta分析。

3.2 采集尿標(biāo)本的方法

6篇研究均詳細(xì)描述了使用引流袋后采集尿標(biāo)本的步驟、方法、時(shí)間、量等資料，通過專業(yè)人員按照一定的無菌原則進(jìn)行采集尿標(biāo)本。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明，在使用不同引流袋后的第1周、第2周尿標(biāo)本中菌尿陽性率檢測(cè)結(jié)果為試驗(yàn)組低于對(duì)照組，使用抗返流引流袋能有效降低CAUTI的發(fā)生率。

3.3 結(jié)局指標(biāo)的選擇

6篇研究均選擇采用菌尿陽性率作為是否發(fā)生CAUTI的評(píng)價(jià)指標(biāo)，同質(zhì)性較好適合做meta分析。

3.4 納入研究本身和本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性以及對(duì)未來研究的啟示

國(guó)內(nèi)有關(guān)預(yù)防CAUTI發(fā)生的文獻(xiàn)主要以留置尿管期間無菌技術(shù)操作、留置時(shí)間選擇以及會(huì)陰護(hù)理液選擇為主，引流袋的使用對(duì)預(yù)防CAUTI的文獻(xiàn)較少，且檢索出的文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，在抗返流引流袋的材質(zhì)上以及尿培養(yǎng)的培養(yǎng)基選擇上也有多種，存在一定的臨床異質(zhì)性。6篇RCT研究均采用了菌尿陽性率這一指標(biāo)來評(píng)價(jià)是否發(fā)生了CAUTI，而UTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿液菌落計(jì)數(shù)≥105cuf/ml，并伴有以下任一癥狀：無其他原因的發(fā)熱（超過38℃）、尿頻、尿急、尿痛或恥骨上壓痛，因此在結(jié)局指標(biāo)的選擇上6篇研究均略顯單一。

同時(shí)，由于只檢索了公開發(fā)表的中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。由于納入研究的數(shù)量不足10篇，故未做漏斗圖。

在我國(guó)，使用抗返流引流袋在降低CAUTI發(fā)生率上的效果已得到初步肯定，但對(duì)于集尿袋的更換，對(duì)短期留置導(dǎo)尿的患者，除非臨床需要，否則不建議常規(guī)更換引流袋[15]，而我國(guó)教科書上的推薦做法是每天更換一次集尿袋[16]，因此如何確定更換引流袋的時(shí)間間隔需要開展更多的本土化研究加以證實(shí)。建議今后的研究進(jìn)一步開展針對(duì)CAUTI的相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，包括患者疾病狀態(tài)、尿管功能及材質(zhì)選擇、引流袋更換、尿道護(hù)理措施等，明確留置尿管患者的護(hù)理方案，規(guī)范護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，提高患者留置尿管期間的舒適感。

表1 納入RCT一般情況

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 抗返流引流袋和普通引流袋使用1周時(shí)的菌尿陽性率

圖2 抗返流引流袋和普通引流袋使用2周時(shí)的菌尿陽性率