糖尿病營養(yǎng)治療醫(yī)院社區(qū)家庭一體化模式探索

李增寧 謝穎

糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）是糖尿病一項重要的治療手段，但由于專業(yè)營養(yǎng)師大多集中在三級醫(yī)院，人數(shù)偏少，加上患者在穩(wěn)定期主要在社區(qū)治療，無法做到要求的規(guī)范個體化營養(yǎng)治療的目的。本文探索采用實現(xiàn)糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式是由綜合醫(yī)院承擔糖尿病的診斷、治療及并發(fā)癥篩查、治療指導，對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷，制定相應的營養(yǎng)干預計劃，同時培訓社區(qū)醫(yī)生，負責監(jiān)督營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內實施及監(jiān)測?；颊呒彝ズ捅救藢嵤┫到y(tǒng)性自我管理教育，即通過“課堂教育+行為實踐+俱樂部活動+電話回訪”教育模式 （EPCT），并且能夠醫(yī)院社區(qū)家庭互動，達到治療目的。

近幾十年中，糖尿病患者的人數(shù)迅速增長，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。根據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)合會（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的第八版全球糖尿病地圖結果顯示，目前全球有4.25億糖尿病患者，預計到2045年，將會有近7億糖尿病患者。由于中國是世界上人口最多的國家，其龐大的人口基數(shù)使中國背負著極大的糖尿病負擔，在中國糖尿病患病率的增長形勢也異常嚴峻。調查結果顯示，我國成年糖尿病（20-79歲）患病人數(shù)達到1.14億，仍是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家。2017年中國未診斷的人數(shù)約610萬（20-79歲），未診斷率高達53.6%。

糖尿病及其急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。全球每年的糖尿病費用都在節(jié)節(jié)攀升，2017年已高達7270億美元（20-79歲），其中中國總支出費用已達到1100億美元，但是中國糖尿病的患者的平均支出水平還遠遠低于發(fā)達國家。糖尿病已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題。

醫(yī)學營養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制所必不可少的措施。1971年美國糖尿病學會（ADA）首次頒布了《糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則》，1994年ADA又率先提出醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）的概念，旨在更好地闡明營養(yǎng)治療重要性及工作流程，并將營養(yǎng)治療與藥物治療并列。進入21世紀，2002年ADA首次提出“基于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標準”，并制定出證據(jù)分級標準，此后每2年更新一次。2006年ADA強調，糖尿病患者應接受注冊營養(yǎng)（醫(yī)）師指導下的個性化營養(yǎng)治療，以達到理想的治療目標。2010年ADA強調由于MNT可節(jié)約醫(yī)療花費并改善糖尿病臨床結局，相關保險公司或其他醫(yī)療保障應該支付MNT的費用。2013年ADA的營養(yǎng)治療推薦中提出沒有一種固定的飲食模式適合所有糖尿病患者，而強調在循證基礎上制定個體化營養(yǎng)治療方案。

2010年，由國內糖尿病和臨床營養(yǎng)領域的權威專家根據(jù)糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的循證醫(yī)學證據(jù)以及科學研究進展，結合中國糖尿病的流行病學特點和營養(yǎng)現(xiàn)狀，共同起草了首個糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南，并在國內進行廣泛地宣傳和應用，得到臨床醫(yī)務人員的認可。由于《制定循證指南的方法學》 更新，2013年中華醫(yī)學會糖尿病學分會和中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會修訂完成了《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》，涉及糖尿病營養(yǎng)預防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內營養(yǎng)支持技術等諸多領域。指南堅持重點突出、簡明扼要、科學性與實踐性并重，服務于臨床的宗旨。不僅適用于各級醫(yī)生、護士、營養(yǎng)（醫(yī)）師、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對于糖尿病患者和關注健康的普通讀者同樣具有指導意義。為有效指導糖尿病患者，使其得到規(guī)范、持久的營養(yǎng)治療，成為提高糖尿病患者生存質量、降低糖尿病及其并發(fā)癥負擔的有力保證，最終提高糖尿病患者的整體健康水平。

值得注意的是，我國糖尿病健康知識知曉率、血糖達標率、慢性并發(fā)癥篩查率均較低，分別為60.00%、8.91%、9.88%?？茖W防治知識尚未全面普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務需求尚存在較大差距。為了達到控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命這一目標，多地開展了“糖尿病醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式”，建立具有地區(qū)特色的高效醫(yī)院社區(qū)家庭糖尿病無縫化管理模式“，以提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治效果。但是糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療目前還沒有形成三級網絡，營養(yǎng)（醫(yī)）師目前集中在三級醫(yī)院，能夠規(guī)范實施實現(xiàn)醫(yī)學營養(yǎng)指南（MNT），MNT是糖尿病預防、治療和自我管理及教育的一個重要部分，同時也是健康生活方式的組成部分。對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷，制定相應的營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內實施及監(jiān)測。MNT通過調整營養(yǎng)素結構，控制熱量攝入， 有利于血糖控制以及改善腸促胰島素分泌，有助于維持理想體重并預防營養(yǎng)不良發(fā)生。MNT是糖尿病及并發(fā)癥的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

實現(xiàn)糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式是由綜合醫(yī)院承擔糖尿病的診斷、治療及并發(fā)癥篩查、治療指導，對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷，制定相應的營養(yǎng)干預計劃，同時培訓社區(qū)醫(yī)生，以提高其糖尿病的理論知識和診療水平，從而建立一支專業(yè)的社區(qū)糖尿病護理團隊，負責監(jiān)督營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內實施及監(jiān)測。社區(qū)衛(wèi)生服務機構則需對社區(qū)的高危人群及糖尿病患者進行建檔管理及篩查，再建立隨訪系統(tǒng)，對糖尿病患者進行健康教育指導，進行高危人群干預治療及糖尿病患者的血糖達標管理。如果患者的血糖控制不理想，或出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥，就及時轉診到綜合醫(yī)院。病情相對較輕的糖尿病患者可在家自行監(jiān)控血糖或由家屬負責監(jiān)督，予以系統(tǒng)性自我管理教育，即通過“課堂教育 + 行為實踐 + 俱樂部活動 + 電話回訪”教育模式 （EPCT），為患者提供規(guī)范、系統(tǒng)、連續(xù)的糖尿病自我管理教育，當病情出現(xiàn)變化時，首先由社區(qū)醫(yī)院進行首診，根據(jù)患者病情制定治療方案，確定是否需要轉診，從而更有效的利用醫(yī)療資源（見圖1）。

圖1 糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式流程圖

糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式優(yōu)點和不足

1.糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式的優(yōu)點

根據(jù)王唯等人的《醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級干預模式對提高老年2型糖尿病患者治療依從性影響研究》的研究結果顯示，糖尿病患者在進行三級干預、治療后，在飲食、運動、用藥、自測血糖、自測血壓、復查頻率方面均較未干預的糖尿病患者明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。并且在隨訪期間干預組多次檢查的血糖水平指數(shù)平均值明顯低于對照組。年內再住院次數(shù)也明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（p<0.05）。貢浩凌等人的《醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理干預模式對2型糖尿病患者飲食控制的效果》一文中的研究結果顯示，對糖尿病患者進行干預1年后，在總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類、魚蝦類、鹽的攝入達標率均優(yōu)于對照組，并且干預組的體質指數(shù)、糖化血紅蛋白、血脂各項水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。涂萍等人的《南昌地區(qū)糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)一體化管理效果研究》的研究結果也顯示，干預1年后，管理組的糖尿病健康知識知曉率、血糖達標率、生活質量評分均較對照組顯著改善，揭示此管理模式是切實有效的管理模式。該管理模式使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、家庭緊密合作，分工負責，極大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源的社會效益，充分利用社區(qū)醫(yī)院閑置資源，更有效地貫徹糖尿病的三級預防。

2. 糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式的不足

目前，對于年輕的糖尿病患者，采取電話的方式進行訪視，患者由于工作等原因，會出現(xiàn)無法接聽、被打斷等情況，所以可考慮網絡交流方式，定期將宣教材料發(fā)送到患者郵箱，患者可根據(jù)自己的作息時間進行學習。而對于老年患者，由于行動不便、聽力減退等問題，建議采取家訪的方式。

另外，對于社區(qū)醫(yī)生，雖然具有一定的專業(yè)背景，但是仍存在經驗和專業(yè)知識掌握不足的情況，所以應由醫(yī)學專業(yè)培訓機構定期組織醫(yī)務人員參加糖尿病相關的培訓，提高醫(yī)務人員的專業(yè)水平，更好地服務患者。

糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式，通過對糖尿病患者施行無縫化管理，不但可以合理有效地利用醫(yī)療資源，避免醫(yī)療資源的浪費，還可以通過社區(qū)醫(yī)院進行首診，從而提高臨床診療效率。此外，通過開設健康講堂、新媒體等途徑對患者進行宣教，可以更有針對性對糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、飲食、運動、用藥等方面進行管理。此管理模式為糖尿病的三級預防提供支持。