糖尿病治療強調(diào)綜合管理，最終目的是要降低心血管風險

2018年6月22-26日，第78屆美國糖尿病協(xié)會（ADA）科學年會在美國奧蘭多隆重舉行。關(guān)于T2DM患者糖尿病管理的《2018 ADA/EASD共識報告草案》的發(fā)布是本次大會的熱點話題之一。眾所周知，糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于普通人群，LDL-C水平異常更是心血管疾病的重要危險因素。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，心血管疾病是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥和死因，糖尿病是主要心血管事件的獨立危險因素。因此，血脂異常的糖尿病患者處于心血管高危人群的頂端，控制LDL-C水平對于糖尿病患者格外重要。

北京協(xié)和醫(yī)院肖新華教授現(xiàn)場接受《國際糖尿病》媒體采訪，對降脂治療在糖尿病管理中的關(guān)鍵地位、本次大會提出哪些新證據(jù)進行詳細解讀。

ADA2018熱點內(nèi)容《2018 ADA/ EASD共識報告草案》匯聚糖尿病臨床管理研究新成果

ADA與EASD曾在2012年和2015年發(fā)表過兩次共識，今年即將在10月份的EASD大會上公布第三版，本次ADA大會發(fā)布的是草案內(nèi)容。從2015版共識發(fā)布至今，關(guān)于糖尿病管理又涌現(xiàn)了很多新的臨床研究證據(jù)，特別是關(guān)于心血管事件的研究成果豐富，例如2015年的EMPA-REG研究、LEAD研究和2017年的CONVAS研究等。因此ADA和EASD對共識內(nèi)容進行更新。新草案整體的框架應該仍然以2015年版為主，由ADA和EASD各自提名5名專家成員來審查最新的糖尿病研究。目前，該小組制定了共識文件草案，已經(jīng)完成將近80%的共識內(nèi)容，后續(xù)20%需要雙方的專家委員會進一步確認，最終完整版本將于今年10月在EASD會議上展示和公布，非常值得期待。

糖尿病治療強調(diào)綜合管理，降脂治療能夠達到降低心血管風險的最終目的

糖尿病的管理不僅僅是血糖控制，這不是糖尿病治療的最終目的。糖尿病患者管理的最終目的還是要降低心血管風險，解決心血管問題。糖尿病是導致心血管患者致死致殘的主要危險因素，但心血管疾病的發(fā)生發(fā)展并不僅受到血糖水平影響。糖尿病患者經(jīng)常合并有高血脂、高血壓、肥胖、高凝狀態(tài)等合并癥，因此糖尿病患者如果想達到最終治療目的，降低心血管疾病風險，除了要控制好血糖，一定要嚴格進行降壓治療、降脂治療、肥胖管理和抗凝治療，糖尿病患者的治療要強調(diào)綜合管理。我們可以從美國的經(jīng)驗里得到啟示，美國糖尿病的患病率并未顯著降低，但近年來美國的糖尿病相關(guān)心血管疾病的發(fā)生率和死亡率卻出現(xiàn)降低，這得益于美國臨床對糖尿病管理的認識提升，即不應只關(guān)注血糖控制，而是要將所有心血管危險因素都控制好，做好綜合管理。這些年來，綜合管理措施中除了血壓管理，血脂管理越來越受到臨床重視，特別是他汀類藥物的使用也越來越廣泛。應該說，糖尿病患者的心血管風險降低，與糖尿病綜合管理，尤其是他汀治療，是分不開的。

降脂治療能為糖尿病患者帶來心血管獲益的證據(jù)充分

近年來，他汀治療帶來臨床獲益的相關(guān)研究證據(jù)不斷涌現(xiàn)。對于糖尿病患者的他汀治療獲益，ASCOT研究和CARDS研究是非常著名的2項研究。這2項研究都是針對糖尿病患者心血管病的一級預防展開，納入人群或是合并高血壓或是只有糖尿病尚未出現(xiàn)明顯心血管疾病的患者。研究結(jié)果均顯示，10mg阿托伐他汀早期治療就能顯示出心血管獲益。ASCOT研究和CARDS研究均因為較早就實現(xiàn)獲益目標而提前終止試驗，心血管風險降低均為36%左右。這再次提醒我們，糖尿病管理要強調(diào)血脂、血壓、血糖、抗凝的綜合治療，這是糖尿病患者最終實現(xiàn)心血管獲益的根本和保證。

出現(xiàn)合并癥的糖尿病患者必須堅持他汀治療，有利于降低心血管風險

糖尿病和慢性腎病均是心血管高危因素，因此糖尿病合并慢性腎病的患者罹患心血管疾病的風險就更高，屬于極高危人群。對于這類患者，除了更加強調(diào)綜合干預措施的使用以外，現(xiàn)在也有研究顯示，他汀降脂治療對于減少這類患者的心血管疾病風險也是非常顯著的。對于糖尿病合并慢性腎病的患者，要強調(diào)對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制，他汀治療的目標值比普通人群更為嚴格，LDL-C水平達到1.8 mmol/L以下。

單純強化降糖心血管獲益有限

本屆ADA年會上公布了退伍軍人事務部糖尿病試驗長期隨訪（VADT-F）研究結(jié)果。VADT試驗是一項為期7.5年的大規(guī)模干預試驗，研究者探討了強化血糖控制對心血管疾病風險的影響。VADT研究共納入1791例美國退伍軍人（97%男性，62%白人，平均年齡60歲），將其分至強化血糖控制組（HbA1c<7%）和標準血糖控制組。所有患者基線時血糖控制均不佳，平均HbA1c 9.4%。在平均為期5.6年的干預后，強化血糖控制組的平均HbA1c為6.9%，標準血糖控制組為8.4%。最終公布的研究結(jié)果表明，晚期2型糖尿病成人患者接受中為5.6年的強化血糖控制在經(jīng)過近10年的血糖控制改善后，帶來了遲來有限的心血管獲益。然而，在長達15年隨訪中，并未發(fā)現(xiàn)總體心血管獲益。（轉(zhuǎn)自《國際糖尿病》）