開(kāi)闔樞理論新探及其在小柴胡湯中的運(yùn)用*

郭宏明，史光偉，李 萍，安 冬，李 璐，梁永林

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

“開(kāi)闔樞”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒論》中并沒(méi)有明確指出。后世醫(yī)家多用此來(lái)闡釋六經(jīng)病證及其傳變關(guān)系，并作相應(yīng)的預(yù)后判斷和治療。小柴胡湯為《傷寒論》中少陽(yáng)病的代表方，今用開(kāi)闔樞理論對(duì)其進(jìn)行解讀，以期為開(kāi)闔樞理論的運(yùn)用奠定基礎(chǔ)。

1 基于“河流”思想解讀開(kāi)闔樞理論

《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云：“三陽(yáng)之離合也……太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽(yáng)……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。三經(jīng)者不得相失也。搏而勿沉，名曰一陰?！傲?jīng)”開(kāi)闔樞”首見(jiàn)于此，其實(shí)質(zhì)是解釋機(jī)體陰陽(yáng)的出入變化，后世多用“門戶”之說(shuō)進(jìn)行描述，指出出入之門有開(kāi)有闔，門軸為掌控開(kāi)闔的樞紐[1]。筆者認(rèn)為：“門戶”之說(shuō)并不能恰當(dāng)言明“開(kāi)闔樞”理論，而“河流”思想則更能貼切表達(dá)“開(kāi)闔樞”之“開(kāi)闔”“樞轉(zhuǎn)”。三陰三陽(yáng)皆有開(kāi)有闔，“開(kāi)”則泄，“闔”則納，若要維持機(jī)體的正常生理功能，則太陽(yáng)、太陰當(dāng)“開(kāi)”，陽(yáng)明、厥陰當(dāng)“闔”，少陽(yáng)、少陰當(dāng)“樞”，“樞”功能的發(fā)揮是三陰三陽(yáng)中的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為：這里的“樞”可看做“樞轉(zhuǎn)”，即旁開(kāi)別路之意。以陽(yáng)經(jīng)為例，將經(jīng)脈的運(yùn)行流注比作從河流分叉到百川匯海的過(guò)程。從圖1可見(jiàn)，從水的源頭開(kāi)始，河流流經(jīng)河道后匯入大海，若河道有淤沙或其他原因?qū)е略撨^(guò)程受到阻力，一部分水流便旁開(kāi)別路，從河流分支繞道而行，最終同樣匯入大海，這是大自然的道理。然而，這個(gè)過(guò)程與經(jīng)脈運(yùn)行流注的過(guò)程同出一轍，若將太陽(yáng)經(jīng)比作河流的源頭，陽(yáng)氣由此釋放，即為“太陽(yáng)開(kāi)”，將陽(yáng)明經(jīng)比作河流的盡頭“大?！?，陽(yáng)氣匯聚此處，即為“陽(yáng)明闔”，少陽(yáng)經(jīng)可比作河流的分支，當(dāng)陽(yáng)氣從太陽(yáng)經(jīng)傳入陽(yáng)明經(jīng)的過(guò)程中受阻時(shí)，其中的一部分陽(yáng)氣便可通過(guò)少陽(yáng)經(jīng)這條分支依據(jù)陽(yáng)氣的十二經(jīng)脈循行路線，經(jīng)過(guò)其他臟腑經(jīng)脈后再回歸陽(yáng)明經(jīng)。同理，三陰經(jīng)開(kāi)闔樞亦是如此。具體而言，三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞相當(dāng)于機(jī)體的“能量流”(陽(yáng)或氣)和“物質(zhì)流”(陰或水谷精微)，這兩個(gè)系統(tǒng)維持機(jī)體的有序穩(wěn)定態(tài)。如圖2，正常情況下，三陽(yáng)開(kāi)闔樞中，“太陽(yáng)開(kāi)”向外向上輸布陽(yáng)氣，其中的兩部分陽(yáng)氣直接闔入陽(yáng)明經(jīng)，剩下一部分陽(yáng)氣轉(zhuǎn)入少陽(yáng)經(jīng)，隨即完成“足少陽(yáng)膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)→手太陰肺經(jīng)→手陽(yáng)明大腸經(jīng)→足陽(yáng)明胃經(jīng)”的能量傳輸?shù)倪^(guò)程。三陰開(kāi)闔樞也是同樣的道理，“太陰開(kāi)”布散精微津液， 化生氣血，闔至

圖1 開(kāi)闔樞“河流”思想

圖2 三陰三陽(yáng)“開(kāi)闔樞”圖解

注：圖2中實(shí)線為“開(kāi)”到“闔”的主要傳輸路徑，虛線為“樞”的支路傳輸路徑，雙虛線為陽(yáng)經(jīng)，單虛線為陰經(jīng)

“足厥陰肝經(jīng)”，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝……”即食物進(jìn)入胃中，以太陰脾為中轉(zhuǎn)，最后布散精氣于厥陰肝。這種從太陰脾到厥陰肝的過(guò)程就是由“開(kāi)到闔”的過(guò)程。陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)，三陰要發(fā)揮其正常功能必須依賴于三陽(yáng)的推動(dòng)，因此，三陰的開(kāi)闔樞和三陽(yáng)的開(kāi)闔樞密切相關(guān)。當(dāng)“太陽(yáng)不開(kāi)”“陽(yáng)明不闔”時(shí)，胃內(nèi)陽(yáng)氣虛少，進(jìn)而導(dǎo)致脾陽(yáng)虛無(wú)力健運(yùn)，致使太陰脾轉(zhuǎn)運(yùn)陰液失常，不得將陰液直接闔至厥陰肝，此時(shí)便可通過(guò)“少陰”的“樞轉(zhuǎn)”功能來(lái)實(shí)現(xiàn)“厥陰闔”，即完成“足少陰腎經(jīng)→手少陰心經(jīng)→手太陽(yáng)小腸經(jīng)→足少陽(yáng)膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)”[2]的“物質(zhì)”轉(zhuǎn)輸過(guò)程。在心經(jīng)到小腸經(jīng)進(jìn)行陰津的轉(zhuǎn)輸過(guò)程中，心陽(yáng)亦會(huì)下達(dá)小腸以溫煦，有助于小腸受盛化物，同時(shí)將心陽(yáng)繼續(xù)下輸膀胱，為下一步的太陽(yáng)“開(kāi)”提供能量。如此，三陰經(jīng)開(kāi)闔樞需要陽(yáng)明“闔”的陽(yáng)氣才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，三陽(yáng)經(jīng)開(kāi)闔樞則需要少陰“樞”轉(zhuǎn)的陽(yáng)氣才能源源不斷輸布陽(yáng)氣，二者相輔相成。

2 基于開(kāi)闔樞理論解讀小柴胡湯證

2.1 基于開(kāi)闔樞理論解讀小柴胡湯證之病證

機(jī)體感邪，因個(gè)體差異可發(fā)展為兩種情況。①當(dāng)外邪侵襲，若機(jī)體壯實(shí)(即氣血充足)，陰血充分則氣有所載，正氣(陽(yáng)氣)充實(shí)便可驅(qū)邪外出，同時(shí)，因其陽(yáng)氣充盛便有充足的能量到達(dá)陽(yáng)明經(jīng)，會(huì)使太陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣幾乎都“闔”至陽(yáng)明，使陽(yáng)明胃陽(yáng)氣太過(guò)，故可發(fā)為陽(yáng)明病。②若機(jī)體素體羸弱(即氣血虧虛)，肝藏血不足，則載氣(正氣)亦少，當(dāng)外邪侵襲，陽(yáng)氣被遏，沒(méi)有足夠的陽(yáng)氣能夠直接上達(dá)陽(yáng)明經(jīng)，便只能通過(guò)“少陽(yáng)”經(jīng)來(lái)間接實(shí)現(xiàn)陽(yáng)明“闔”，即為完成“足少陽(yáng)膽經(jīng)→足厥陰肝經(jīng)→手太陰肺經(jīng)→手陽(yáng)明大腸經(jīng)→足陽(yáng)明胃經(jīng)”的過(guò)程。又因陽(yáng)氣被遏，升發(fā)不足，升時(shí)則熱，不升則寒，故“寒熱往來(lái)”；太陽(yáng)“開(kāi)”之不及而致陽(yáng)明“闔”的陽(yáng)氣過(guò)少，胃內(nèi)虛寒，故“嘿嘿不欲飲食”；厥陰肝、心包內(nèi)陰血虛少，無(wú)力涵養(yǎng)郁于肝、心包中的陽(yáng)氣，則“心煩”或“胸中煩”；至于發(fā)嘔與否取決于脾胃虛弱程度(即陽(yáng)明“闔”的陽(yáng)氣的多少，歸根到底取決于太陽(yáng)“開(kāi)”折的程度)，脾陽(yáng)越虛，脾升不足，則胃降亦不足，胃氣不降而作嘔?！秱摗返?6條曰：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱……小柴胡湯主之?！钡?7條曰：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食……”皆為上所述太陽(yáng)“開(kāi)”之不及導(dǎo)致陽(yáng)明“闔”和少陽(yáng)“樞”的功能失常，進(jìn)而發(fā)展為小柴胡湯證。

陽(yáng)明病篇小柴胡湯證共3條，因其列于陽(yáng)明篇，病機(jī)與陽(yáng)明“闔”關(guān)系密切。筆者認(rèn)為：所謂“陽(yáng)明燥金”“闔”即為“燥”，作用于陽(yáng)明經(jīng)，即為大腸參與水液代謝的過(guò)程，對(duì)其進(jìn)行重吸收。若外感寒邪致陽(yáng)明“闔”之不及，則陽(yáng)明大腸虛寒，無(wú)力發(fā)揮其重新吸收水分的功能，則水谷雜下，出現(xiàn)腹瀉等癥狀。陽(yáng)明“闔”之太過(guò)則分為兩種情況：①?gòu)奶?yáng)經(jīng)直接“闔”至陽(yáng)明胃的陽(yáng)氣過(guò)多，足陽(yáng)明胃經(jīng)陽(yáng)氣過(guò)盛，則發(fā)為“陽(yáng)明病經(jīng)證”，即大熱、大渴、大汗、脈洪大之白虎湯證；②若太陽(yáng)“開(kāi)”的陽(yáng)氣不足，不能向上向外輸布陽(yáng)氣助肺氣宣發(fā)，又因太陽(yáng)“開(kāi)”少間接引起太陰“開(kāi)”少，太陰脾升發(fā)不足，地氣不升，則天氣不降，因肺為機(jī)體與外界進(jìn)行氣體交換的重要場(chǎng)所，肺氣不降則吸入的清氣(即陽(yáng)氣)增多，則肺內(nèi)陽(yáng)氣閉郁，久而化熱，后轉(zhuǎn)入手陽(yáng)明大腸經(jīng)，大腸熱盛，重吸收作用增強(qiáng)，同時(shí)燒灼津液，腸液干枯則大便干，即陽(yáng)明病腑證?！秱摗返?30條曰：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔……可與小柴胡湯。”該條則屬上述陽(yáng)明病腑證。小柴胡湯證因陽(yáng)明“闔”折所致者，病證特點(diǎn)多以陽(yáng)明病特點(diǎn)“胃家實(shí)”為主，但亦有“便溏”者，如《傷寒論》第229條“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱、大便溏、小便自可”，此為熱痢，當(dāng)與上文所述“肺寒”導(dǎo)致的便溏區(qū)分開(kāi)。

列于少陽(yáng)篇的小柴胡湯證僅有1條，《傷寒論》第266條曰：“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者……往來(lái)寒熱……脈沉緊者，與小柴胡湯。”表示疾病已發(fā)展到少陽(yáng)階段，正衰邪衰，陰陽(yáng)俱虛，向上向外輸布的力量不足，亦不可直接“闔”至陽(yáng)明，同樣需要少陽(yáng)的樞轉(zhuǎn)作用，又陽(yáng)氣虛少，無(wú)力升發(fā)，郁于少陽(yáng)，發(fā)為小柴胡湯證。本條機(jī)制與太陽(yáng)病小柴胡湯證相似，但太陽(yáng)病篇多為“脈浮緊”，而此處“脈沉緊”表明病邪已經(jīng)入里，在病證表現(xiàn)上也以少陽(yáng)病證為主。

2.2 基于開(kāi)闔樞理論解讀小柴胡湯證之方藥

小柴胡湯方中僅7味藥，但配伍精當(dāng)，使其能夠?qū)ο鄳?yīng)的證給予“開(kāi)太陽(yáng)”“樞少陽(yáng)”“闔陽(yáng)明”的全面治療。小柴胡湯證因太陽(yáng)“開(kāi)”之不及或病入少陽(yáng)階段陽(yáng)氣虛少，不得“闔”至陽(yáng)明而行少陽(yáng)“樞”道，又陽(yáng)氣升發(fā)不及而寒熱往來(lái)，當(dāng)太陽(yáng)膀胱陽(yáng)氣“開(kāi)”之不足時(shí)，肺肅降的力量大于宣發(fā)的力量，因此，少陽(yáng)陽(yáng)氣上行受到阻滯，則肝膽郁熱。方中柴胡、黃芩專為通暢少陽(yáng)“樞”道而設(shè)，辛苦入肝，辛能升肝氣(陽(yáng)氣)，苦能清肝熱，又有黃芩苦寒入膽以清膽熱，如此，郁于少陽(yáng)的陽(yáng)氣得以通行。生姜辛溫升散入肺、胃經(jīng)，一則可助肺氣宣發(fā)，肺經(jīng)通暢方能使肝氣上行，即通過(guò)“開(kāi)”太陽(yáng)間接疏通“少陽(yáng)”；二則因太陽(yáng)“開(kāi)”之不及，導(dǎo)致陽(yáng)明“闔”的陽(yáng)氣較少，胃中虛寒，用生姜可溫胃散寒，進(jìn)而大腸虛寒得解，腹瀉則止。又陽(yáng)明胃中的陽(yáng)氣不足，循經(jīng)轉(zhuǎn)入太陰脾之陽(yáng)氣亦不足，脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能失職，則脾不升、胃不降而發(fā)“嘔”。半夏辛溫入脾、胃、肺經(jīng)，辛可升脾氣，溫可助運(yùn)化，即在此發(fā)揮“開(kāi)”太陰作用的同時(shí)亦可助生姜止嘔。小柴胡湯證之“陽(yáng)明病腑證”者，用生姜可助肺宣發(fā)，半夏“開(kāi)”太陰助脾氣上升，脾升則肺可降，如此，肺之宣發(fā)肅降復(fù)常，肺經(jīng)通暢，正如《傷寒論》230條所述“上焦得通，津液得下”，大便亦可恢復(fù)正常。大棗甘溫色紅，入肝經(jīng)，故可補(bǔ)益肝血以涵養(yǎng)陽(yáng)氣。味甘者為能量的主要來(lái)源，甘草片以甘為主；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“脾氣散精……下輸膀胱。”甘草片通過(guò)脾的運(yùn)化和輸布功能將能量傳遞至足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，即可為三陽(yáng)“開(kāi)闔樞”提供能量。人參甘平入心經(jīng)，氣陰雙補(bǔ)，使心陰下降，可循經(jīng)闔入厥陰肝；另心陽(yáng)下降，可助小腸化物，同時(shí)將能量下輸膀胱。因?yàn)閰ⅰ⒉?、棗皆屬甘平之品?者又可共同作用于脾(即小腸的化物功能)產(chǎn)生能量，為陽(yáng)經(jīng)開(kāi)闔樞供給能量以保證三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的循環(huán)。

3 小 結(jié)

三陰三陽(yáng)“開(kāi)闔樞”可以看作是物質(zhì)、能量在體內(nèi)循環(huán)流轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)模式，若氣、液在致病因素的作用下，使其運(yùn)行的太過(guò)或不及時(shí)，便會(huì)使“開(kāi)闔樞”受折，出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。筆者運(yùn)用小柴胡湯來(lái)治療由“開(kāi)闔樞”失調(diào)導(dǎo)致的疾病，實(shí)質(zhì)是調(diào)節(jié)陽(yáng)氣(陰氣)在三陽(yáng)經(jīng)(三陰經(jīng))中的流量以維持氣、液的通暢。小柴胡湯是《傷寒論》中運(yùn)用最廣的方劑，也被現(xiàn)代醫(yī)家廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒各科臨床中，這與其能全面調(diào)節(jié)“開(kāi)闔樞”失常的功能密切相關(guān)。通過(guò)對(duì)小柴胡湯的解讀，可以看出“開(kāi)闔樞”理論是貫穿小柴胡湯證的核心理論，更是剖析機(jī)體三陰三陽(yáng)關(guān)系的支柱理論。筆者認(rèn)為：將開(kāi)闔樞理論用于指導(dǎo)經(jīng)方的理論研究，不但可用于小柴胡湯及柴胡類方，而且對(duì)《傷寒論》中其他方劑組方思想的研究同樣具有指導(dǎo)意義，可以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以提高臨床臨證能力。