心內(nèi)科?？谱o(hù)理分級(jí)模式的實(shí)踐與探索

宋 齡，楊 濱*，王秀麗，金 雪，馬超超

（1.吉林大學(xué)大學(xué)第一醫(yī)院心血管診療中心，長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院VIP 診室，長(zhǎng)春 130021）

2014年，李玉樂等[1]采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)2009-2014年國(guó)內(nèi)正式發(fā)表的168 篇分級(jí)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)集中在分級(jí)護(hù)理在臨床工作中的應(yīng)用及存在的問題。王顯柏等[2]研究發(fā)現(xiàn)分級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的主要問題為護(hù)理級(jí)別決策主體不一，缺乏醫(yī)生和護(hù)士之間的合作。同時(shí)文獻(xiàn)調(diào)查顯示約90%的護(hù)理人員反映護(hù)理級(jí)別與患者實(shí)際護(hù)理需求不一致[3]。分析原因，分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)明確指出，應(yīng)依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。病情需要醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷，而自理能力需要護(hù)士根據(jù)Barthel 指數(shù)評(píng)分進(jìn)行打分，醫(yī)護(hù)關(guān)注重點(diǎn)不同導(dǎo)致判斷不同，往往不能兼顧病情及自理能力，造成護(hù)士掌握不到護(hù)理重點(diǎn)，可能不顧患者的基本病情，盲目執(zhí)行分級(jí)護(hù)理的醫(yī)囑。醫(yī)療與護(hù)理是相輔相成密不可分的兩門學(xué)科，因此我科采用適用于心內(nèi)科的?？谱o(hù)理分級(jí)模式，醫(yī)生與護(hù)士共同進(jìn)行分級(jí)護(hù)理決策，取得了一定成效，與張雪燕等學(xué)者[4]研究結(jié)果相一致。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～9月我院心內(nèi)科普通病房收治或轉(zhuǎn)入的患者126 例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各63 例。對(duì)照組男41 例，女22 例，平均年齡（54.6±4.2）歲；觀察組男39 例，女24 例平均年齡（53.3±5.1）歲；2組在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＞18 歲，具備良好的溝通能力；2）認(rèn)知能力正常，且自愿配合填寫調(diào)查問卷，配合參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有意識(shí)或精神疾病及合并其他急慢性疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 自制的心血管?？萍膊〔∏樵u(píng)估表（見圖1）及改良的Barthel 指數(shù)評(píng)分表（見圖2）。心血管?？萍膊〔∏樵u(píng)估表，通過大量查閱文獻(xiàn)初步擬定，并經(jīng)過兩輪專家函詢，最終確定由MEWS 評(píng)分量表和心內(nèi)科5 種?？萍膊≡u(píng)估量表兩部分組成。改良的Barthel 指數(shù)評(píng)分表是在Barthel 指數(shù)評(píng)分表的基礎(chǔ)上加入醫(yī)生判斷，由醫(yī)生根據(jù)心血管專科疾病病情評(píng)估表判斷患者病情，進(jìn)而決策患者是否可以進(jìn)行進(jìn)食、洗澡、修飾（洗臉?biāo)⒀拦文樖犷^）、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m、上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容。

圖1 心血管?？萍膊〔∏樵u(píng)估表

圖2 改良的Barthel 指數(shù)評(píng)分表

1.2.2 對(duì)照組 常規(guī)由醫(yī)生根據(jù)病人病情危重程度及潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)護(hù)理決策，護(hù)士準(zhǔn)確根據(jù)Barthel 指數(shù)評(píng)分，判斷患者的自理能力等級(jí)，評(píng)分過程中準(zhǔn)確掌握評(píng)估流程及注意事項(xiàng)，評(píng)估病人實(shí)際生活自理能力，護(hù)理等級(jí)最終由醫(yī)生確定，并以醫(yī)囑形式下達(dá)，護(hù)士不干預(yù)分級(jí)護(hù)理制訂，但準(zhǔn)確執(zhí)行護(hù)理分級(jí)醫(yī)囑[5]。

1.2.3 觀察組 實(shí)施心內(nèi)科?？谱o(hù)理分級(jí)模式，主要分四步進(jìn)行：第一步，患者入科或者轉(zhuǎn)入后，護(hù)士第一時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估工具為MEWS 評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，確定患者危重及風(fēng)險(xiǎn)程度，報(bào)告醫(yī)生；第二步，醫(yī)生根據(jù)病情并綜合護(hù)士報(bào)告內(nèi)容，確定自理能力中患者可以進(jìn)行的活動(dòng)；第三步，護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果可以進(jìn)行的活動(dòng)則根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行打分，如果不允許的內(nèi)容直接為0 分；第四步，根據(jù)自理能力總分確定護(hù)理等級(jí)，總分≤40 分為重度依賴，醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理，40 ＜總分≤60 分為中度依賴，醫(yī)囑為二級(jí)護(hù)理，60 ＜總分＜100 分為輕度依賴，醫(yī)囑為二級(jí)護(hù)理或者三級(jí)護(hù)理，總分100 分為無需依賴，醫(yī)囑為三級(jí)護(hù)理，同時(shí)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房再次確認(rèn)護(hù)理級(jí)別。具體工作流程如下（見圖3）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組死亡率、搶救成功率、護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率、平均住院日比較 見表1。

2.2 2組不良事件發(fā)生率比較 見表2。

2.3 2組各階段護(hù)理滿意度評(píng)分比較 見表3。

圖3 工作流程

表1 2組死亡率、搶救成功率、護(hù)理分級(jí)準(zhǔn)確率、平均住院日比較（n = 63）

表2 2組不良事件發(fā)生率比較（n = 63） 例

表3 2組各階段護(hù)理滿意度評(píng)分比較（n = 63） 分

3 討論

3.1 護(hù)士參與護(hù)理分級(jí)制定可提高護(hù)理質(zhì)量 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》明確指出[6]，護(hù)理管理的側(cè)重點(diǎn)依然是提高臨床護(hù)士工作生產(chǎn)力，提高工作效率。護(hù)士作為護(hù)理行為的主要實(shí)施者，準(zhǔn)確掌握護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，有助于提高其工作能力、提升醫(yī)院護(hù)士綜合素質(zhì)及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[7]，更好的為患者服務(wù)。研究表明[8]傳統(tǒng)臨床護(hù)理等級(jí)的制定與分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑總體符合率僅為82.52%，在準(zhǔn)確性方面還有待進(jìn)一步提高。本研究中由護(hù)士參與護(hù)理分級(jí)的制定，進(jìn)一步明確護(hù)理人員在分級(jí)護(hù)理中的角色和地位，體現(xiàn)了護(hù)理人員的價(jià)值，調(diào)動(dòng)主觀積極性，提供以病人為中心的個(gè)性化護(hù)理，避免由醫(yī)生主導(dǎo)的護(hù)理等級(jí)偏差，提高護(hù)理等級(jí)的準(zhǔn)確率，使患者受到更精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)[9]。

3.2 細(xì)化、量化病情評(píng)估使分級(jí)護(hù)理有保障 目前在我國(guó)，臨床上的護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑均是由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重程度下達(dá)，由護(hù)士執(zhí)行。這種方式受醫(yī)生主觀因素影響較大，使得對(duì)患者護(hù)理級(jí)別的確定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致護(hù)理等級(jí)因人而異，嚴(yán)重影響患者對(duì)護(hù)理的需求，導(dǎo)致患者的滿意度低，進(jìn)而影響護(hù)理質(zhì)量[10]。心內(nèi)科患者疾病相對(duì)特殊，病種復(fù)雜，病情隱匿，對(duì)醫(yī)生提出更高要求，引入自制的心血管?？萍膊≡u(píng)估量表，使醫(yī)生評(píng)估有據(jù)可依，有理可循，避免新入職醫(yī)生對(duì)患者病情評(píng)估不準(zhǔn)確，使醫(yī)生根據(jù)患者疾病的特異性，準(zhǔn)確評(píng)估病情變化，下達(dá)分級(jí)護(hù)理醫(yī)囑。

3.3 醫(yī)護(hù)共同參與使患者得到精準(zhǔn)護(hù)理 ?？谱o(hù)理分級(jí)模式保障給予患者合理及時(shí)的護(hù)理，在最短時(shí)間內(nèi)制定護(hù)理對(duì)策并實(shí)施護(hù)理措施，滿足患者的實(shí)際需要，使患者得到相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以及最佳的醫(yī)療效果。本研究調(diào)查顯示，患者死亡率由4.76%降至1.59%，搶救成功率由79.37%升至95.23%，平均住院時(shí)間由（7.81±1.69）d 縮短至（6.63±1.79）d，不良事件發(fā)生率也均下降，患者滿意度雖隨出院時(shí)間延長(zhǎng)下降但仍高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明心內(nèi)科實(shí)施?？谱o(hù)理分級(jí)模式可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，準(zhǔn)確針對(duì)患者存在的所有問題及時(shí)采取防范措施減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，可降低患者死亡率、不良事件發(fā)生率，提高患者搶救成功率，進(jìn)而縮短平均住院時(shí)間，提高患者滿意度。

4 小結(jié)

醫(yī)生病情評(píng)估主觀性強(qiáng)，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，Barthel指數(shù)評(píng)分無法與患者病情相結(jié)合，造成醫(yī)護(hù)間對(duì)護(hù)理級(jí)別的認(rèn)識(shí)和判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致確定的護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際需求不一致。針對(duì)問題，醫(yī)護(hù)共同探討，構(gòu)建?？谱o(hù)理分級(jí)模式，該模式是護(hù)理分級(jí)制度實(shí)施的基石，與?？萍膊√厣嘟Y(jié)合，在運(yùn)行過程中不斷完善流程及標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。心內(nèi)科?？谱o(hù)理分級(jí)模式以病人為中心，將醫(yī)生對(duì)病情的評(píng)估和護(hù)士對(duì)患者自理能力評(píng)價(jià)相結(jié)合，新增心血管病情評(píng)估表，改良Barthel 指數(shù)評(píng)分，優(yōu)化評(píng)估流程，量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，為患者確定更精準(zhǔn)的護(hù)理等級(jí)，提供更精細(xì)化的護(hù)理措施，達(dá)到減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高搶救成功率，降低死亡率，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作的目的。