氨甲環(huán)酸對于骨科手術失血量影響的臨床及護理研究

施麗群，陳月秀

（江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興 214200）

復雜骨折的切開復位內固定術、髖膝關節(jié)置換術及脊柱后路減壓融合內固定術已經(jīng)廣泛開展并日趨成熟，然而，術中出血及術后失血是此類手術常需面對的難題[1]。因此，減少失血量對于促進骨科患者術后機能恢復及減輕護理工作十分重要。術中精細操作防止誤傷重要血管同時嚴密止血是減少出血的重要因素。此外，應用止血材料也不失為一種可靠的方法。近年來，氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA）在骨科手術中的應用也時有報道[2-3]。本研究進一步探討了TXA在高能量損傷性骨折、髖膝關節(jié)置換及脊柱手術中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對自2017-02—2017-07 在本院接受骨科手術且有完整圍手術期臨床資料的58例患者進行回顧性分析。納入標準：①初次手術；②手術方式僅符合下肢單一長骨及骨盆粉碎性骨折切開復位內固定術、單側全髖關節(jié)置換術、單側膝關節(jié)三間室表面置換術、腰椎后路椎管減壓植骨融合內固定術。排除標準：①凝血功能異常；②長期口服抗凝藥物；③術中及術后使用其他止血藥物。58例患者共分為2組：病例組29例，男15例，女14例；年齡14～83歲，平均59.9歲。其中22例為單一術中局部外用TXA3g（1支=1g：10ml）；余7例為術中外用TXA3g聯(lián)合術前1小時靜脈滴注TXA2g。對照組未使用TXA，其中，男13例，女16例；年齡23～84歲，平均66.7歲。

1.2 觀察指標

對入選病例術前、術中及術后的臨床資料予以收集歸納并詳細記錄如下指標：術前診斷、手術部位及方式、手術時間、術中出血量、術中輸血量、術后第1d引流量、術后第2d引流量、術前血紅蛋白（hemoglobin, Hb）值、術后第1dHb值、住院天數(shù)及藥品費用。同時記錄術后臨床癥狀的變化情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，術前兩組各類手術種類所占率的比較采用卡方檢驗。病例組與對照組圍手術期各項指標的比較以及單一術中局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組各項指標的比較均采用獨立樣本t檢驗。檢驗水準為a=0.05。

2 結 果

病例組29 例患者中接受骨折切開復位內固定術者為6例，其中骨盆骨折3例、左股骨粗隆下骨折3例；單側全髖關節(jié)置換術為13例；單側膝關節(jié)表面置換術2例；余8例患者接受腰椎后路減壓內固定術，其中腰椎管狹窄癥6例、退變性腰椎滑脫癥（I°）2例。對照組中骨折患者6例；單側全髖關節(jié)置換13例；單側全膝關節(jié)置換2例；余8例患者接受腰椎后路減壓內固定術。兩組病種率的比較結果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具備良好的可比性。病例組中1例患者術中出現(xiàn)硬脊膜破裂，予以5-0普里靈縫線修補術后未出現(xiàn)腦脊液漏；1例患者術后7天出現(xiàn)髖關節(jié)假體脫位，于靜脈麻醉下成功復位。余病例術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

病例組與對照組圍手術期各項指標的比較結果見表1。（1）兩組術前指標比較結果顯示：病例組術前Hb值平均為126.3（99 g/L～180 g/L），略低于對照組術前平均Hb值131.8 g/L（64 g/L～158 g/L）（P＞0.05）。（2）兩組術中指標比較結果顯示：病例組術中出血量（242.4ml）及術中輸血量（276.7ml）較對照組（301.0ml、312.1ml）有所減少，病例組手術時間為119.5min（80min～220 min）與對照組117.2min（70min～195 min）相近，兩組比較結果均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。（3）兩組術后指標比較結果顯示：病例組術后第1d引流量為105.7ml（5ml～455 ml），顯著低于對照組209.5ml（45ml～750 ml）（P=0.004），同時病例組術后第2d引流量（44.7ml）仍較對照組（61.6ml）少，術后第1dHb值與對照組較為接近，且兩組病例住院天數(shù)及藥品費用的比較結果均未顯示統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組圍手術期各項指標比較結果見表2。兩組比較結果顯示：外用組術前Hb及手術手術時間均與聯(lián)合組較為接近（P＞0.05）。外用組術中出血量196.8ml（50ml～600ml），顯著低于聯(lián)合組385.7ml（200ml～600ml）（P=0.008），然而聯(lián)合組術中輸血量（平均使用懸浮紅細胞539.3ml，0ml～800ml）卻較外用組（平均193.2ml，0ml～1000ml）顯著增加（P=0.013），以補償術中增加的失血量。聯(lián)合用藥組術后第1d引流量較單一局部外用組平均減少30ml（82.9ml vs 112.9ml，P＞0.05），然而術后第2d兩組的引流量較為接近。此外，比較結果顯示增加靜脈用藥并未顯著增加患者的住院天數(shù)及治療費用。

表1 病例組與對照組圍手術期各項指標比較（±s）

表1 病例組與對照組圍手術期各項指標比較（±s）

注：*：兩組比較結果有顯著性差異（P＜0.05）

病例組 對照組 t值 P年齡(y) 66.7±13.9 59.9±19.0 -1.545 0.128手術時間(min) 119.5±34.7 117.2±29.0 -0.275 0.784術中出血量(ml) 242.4±171.1 301.0±308.7 0.894 0.375術中輸血量(ml) 276.7±330.2 312.1±596.1 0.279 0.781術后第1d引流(ml) 105.7±98.4 209.5±156.8 3.019 0.004*術后第2d引流(ml) 44.7±30.6 61.6±53.8 1.471 0.147術前Hb值(g/L) 126.3±18.2 131.8±17.3 1.183 0.242術后第1dHb值(g/L) 111.1±11.3 109.8±14.6 -0.372 0.711住院天數(shù)(d) 19.4±3.9 20.8±8.3 0.845 0.401藥品費用(元) 7193.1±1934.6 7792.1±3719.7 0.769 0.445

表2 局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組圍手術期各項指標比較（±s）

表2 局部外用TXA組與聯(lián)合靜脈用藥組圍手術期各項指標比較（±s）

注：*：兩組比較結果有顯著性差異（P＜0.05）

外用組 聯(lián)合組 t值 P年齡(y) 67.9±11.6 62.7±20.1 0.856 0.399手術時間(min) 118.4±36.6 122.9±30.4 -0.291 0.774術中出血量(ml) 196.8±160.6 385.7±121.5 -2.849 0.008*術中輸血量(ml) 193.2±278.7 539.3±361.7 -2.666 0.013*術后第1d引流(ml) 112.9±110.6 82.9±39.9 0.698 0.491術后第2d引流(ml) 42.0±31.0 52.9±29.8 -0.810 0.425術前Hb值(g/L) 125.4±19.0 129.0±16.5 -0.447 0.658術后第1dHb值(g/L) 109.9±11.5 114.9±10.7 -1.017 0.318住院天數(shù)(d) 19.4±3.9 19.4±4.2 -0.037 0.971藥品費用(元) 7178.2±2178.4 7239.8±924.1 -0.106 0.916

3 討 論

一、骨科手術中TXA的應用

高能損傷性骨折的切開復位、髖膝關節(jié)置換及脊柱截骨手術通常伴隨著術中較多的出血，增加了患者術后康復及護理的難度。術中常規(guī)備血、采用自體血液回輸及應用止血材料均是較好的應對策略[4]。近年來，國內外關于TXA在髖膝關節(jié)置換術中應用的臨床療效報道時有出現(xiàn)。Hallstrom等[5]研究了23236 例接受全膝關節(jié)置換術及11489例接受全髖關節(jié)置換術的患者，對比術中應用TXA與未使用者術后血紅蛋白量、深靜脈血栓形成及心血管并發(fā)癥發(fā)生率，結果顯示TXA可有效減少失血量且并未增加術后深靜脈血栓形成及心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。國內王建等[6]同樣報道了局部應用TXA可以明顯減少全髖關節(jié)置換術圍術期的失血量且不增加下肢深靜脈血栓形成風險。本研究報道了29例接受使用TXA的手術患者，其術后第1天的引流量為105.7ml，較對照組209.5ml顯著降低，術后2天的引流量仍低于對照組，術后第1天Hb則略高于對照組。此外，本研究中TXA組的住院天數(shù)及藥品費用與對照組相比亦無顯著增加。因此，我們認為TXA減少術后失血量不僅適用于髖膝關節(jié)置換術，在復雜骨折的切開復位內固定及脊柱手術中應用TXA同樣可以獲得滿意的臨床療效。

二、聯(lián)合靜脈應用TXA的臨床研究

局部外用TXA在各類手術中比較常見也收獲了較好的臨床療效，然而關于靜脈應用的研究報道結果卻參差不齊。Meena等[7]進行Meta分析納入857 例接受全膝關節(jié)置換術的患者，比較關節(jié)腔內與靜脈應用使用TXA的臨床療效，結果顯示兩者在手術失血量、術后引流量、接受輸血者比例及術后血紅蛋白值均無差異。Chen等[8]歸納了1130例接受全膝關節(jié)置換術的病例，關節(jié)腔內應用TXA組與靜脈使用組的術后各項臨床指標比較結果也較為相似。即便如此，靜脈應用TXA帶來的下肢靜脈血栓風險仍有報道。解京明等[9]報道了66例經(jīng)后路全脊椎切除術(PVCR)并采用大劑量TXA的患者，他們得出在PVCR手術中大劑量TXA的效果更為突出且沒有出現(xiàn)上/下肢靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、癲癇及急性腎功能衰等并發(fā)癥。即便如此，靜脈應用TXA帶來的下肢靜脈血栓風險使得人們對其安全性仍存疑問。本研究進一步比較了術中單一外用TXA及術前聯(lián)合靜脈應用者，聯(lián)合組雖術后第1天的引流量較外用組少，然而在后期引流量、術后Hb及住院天數(shù)上均未體現(xiàn)出優(yōu)勢。本研究中靜脈應用TXA的患者中均未出現(xiàn)深靜脈血栓。因此，我們認為術前靜脈應用TXA是安全的，然而就遠期的臨床療效而言，單一局部外用TXA已經(jīng)足夠。

本研究也存在一定的局限性，首先，入選病例數(shù)特別是術前聯(lián)合應用TXA的患者較少；其次，缺乏單一術前靜脈應用TXA的病例，因考慮到既往文獻中提及靜脈應用TXA的安全性存在爭議，故研究對象多采用局部外用為主。以后的研究中，我們將繼續(xù)增加研究例數(shù)，評估單一靜脈應用是否可以替代術中外用TXA。