中醫(yī)康復(fù)護(hù)理在慢性穩(wěn)定性心力衰竭的療效觀察

劉厚利，楊 華，王曉艮，馬賢驥*

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400011;2.重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 400011）

心力衰竭（Heart Failure，HF）是由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤積和（或）動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足，進(jìn)而引起的一組綜合征，是心臟疾病發(fā)展的終末階段；其具有發(fā)病率高、治療費(fèi)用高、治愈率低、病死率高、社會(huì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)，是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一，其5 年存活率與惡性腫瘤相仿[1]。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度，可分為急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）和慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）。目前，心力衰竭（HF）以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌、防止和延緩心肌重構(gòu)為基礎(chǔ)，以改善癥狀、提高生活質(zhì)量、降低心衰住院率和病死率為目的；而且HF治療宗旨在于長(zhǎng)期修復(fù)性治療。近來(lái)研究表明，對(duì)于心力衰竭分級(jí)（NYHA分級(jí)）為Ⅱ-Ⅲ級(jí)的患者可在藥物優(yōu)化治療的基礎(chǔ)上，配合專業(yè)康復(fù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療，能改善心肺功能和癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量[2]。本研究回顧性研究經(jīng)藥物優(yōu)化治療后慢性心力衰竭患者在中醫(yī)康復(fù)護(hù)理治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 診斷依據(jù)

1.1.1 NYHA分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：

Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

1.1.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：

1）心肺氣虛：心悸，氣短，肢倦乏力，動(dòng)則加劇，神疲咳喘，面色蒼白，舌淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。2）氣陰虧虛：心悸，氣短，倦怠乏力，面色蒼白，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，夜寐不安，口干，舌質(zhì)紅或淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)或代。3）氣虛血瘀：心悸氣短，胸脅滿悶或作痛，脅下痞塊或頸部青筋顯露，面色晦暗，唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有淤點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代。4）陽(yáng)虛飲停：心悸，喘息不能臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)、代。5）心腎陽(yáng)虛：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或結(jié)、代。6）痰飲阻肺：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥，心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或靜脈顯露，舌淡或略青，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

慢性穩(wěn)定性心力衰竭（CHF）患者在藥物優(yōu)化治療后臨床癥狀穩(wěn)定2 周以上，NYHA分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥76 歲，急性心力衰竭（AHF），急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）＜2周，不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable Angina，UA），未控制的高血壓?。℉ypertension，SBP＞170mmHg和（或）DBP＞110mmHg），惡性心律失常（Arrhythmia），急性心內(nèi)膜炎，肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），梗阻性肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM），主動(dòng)脈狹窄，康復(fù)過(guò)程中依從性差者。

1.4 一般資料

選取2015 年1月至2017年12月在我院治療的87例心功能為Ⅱ-Ⅲ級(jí)的慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，分別有40例、47例。對(duì)照組年齡51-75歲（平均67.28±7.61歲），女性20例，男性20例，觀察組年齡50-75歲（平均67.64±7.73歲），女性25例，男性22例。觀察組中中醫(yī)癥候分組：心肺氣虛10例，氣陰虧虛10例，氣虛血瘀8例，陽(yáng)虛飲停8例，心腎陽(yáng)虛6例，痰飲阻肺5例。兩組患者一般資料間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。（見(jiàn)表1）

1.5 康復(fù)護(hù)理方法

1.5.1 對(duì)照組運(yùn)動(dòng)處方參照《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》，所有患者以有氧運(yùn)動(dòng)為主(太極拳、八段錦)，按熱身運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)的三步依次進(jìn)行，以心率為標(biāo)準(zhǔn)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每周3-5次，以4周為一療程，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間。具體運(yùn)動(dòng)處方如下：第1階段（第2周以內(nèi)）：運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率為40-50% HRR（HRR = HRmax -靜息心率，HRmax =220-年齡），熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10-12min，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為4min，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（間歇）時(shí)間4min×2次，整理運(yùn)動(dòng)為5-10min，總時(shí)間為20-30min。第2階段（第2-4周）：運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率為50-60%HRR，熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10-12min，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為12min，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（間歇）時(shí)間4min×2次，整理運(yùn)動(dòng)為5-10min，總時(shí)間為30-45min。第3階段（第4-8周）：運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率為60-70% HRR，熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10-15min，有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間為18min，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（間歇）時(shí)間4min×2次，整理運(yùn)動(dòng)為10-15min，總時(shí)間為45-60min。

1.5.2 觀察組在采用對(duì)照組康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方同時(shí)，根據(jù)患者在不同階段的中醫(yī)癥候特點(diǎn)，辯證施治，加予中醫(yī)康復(fù)護(hù)理手段。具體辯證如下：1）心肺氣虛：予以養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減，配合膻中、氣海、陰陵泉穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每穴艾灸3 min。2）氣陰虧虛：予以生脈散合酸棗仁湯加減，配合足三里、涌泉、三陰交穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。3）氣虛血瘀：予以人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減，配合足三里、血海、內(nèi)關(guān)穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。4）陽(yáng)虛飲停：予以真武湯加減，配合命門(mén)、心腧、太溪穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。5）心腎陽(yáng)虛：予以桂枝甘草龍骨牡蠣湯合金匱腎氣丸加減，配合命門(mén)、膻中、關(guān)元穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。6）痰飲阻肺：予以三子養(yǎng)親湯合真武湯加減，配合豐隆、血海、足三里穴位埋線治療，每周一次，間隔期予以每天每穴艾灸3 min。上述觀察組所有患者，穴位艾灸治療方法由專業(yè)護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，并讓患者掌握方法后，出院繼續(xù)治療。醫(yī)師則根據(jù)患者不同證型選定治療方案，出院后囑患者門(mén)診繼續(xù)穴位埋線治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：分別記錄治療周期達(dá)2周、4周和8周后，所有患者在科室室內(nèi)平直堅(jiān)硬走廊進(jìn)行測(cè)試，長(zhǎng)度定為50m，囑患者盡自己體能（正常行走速度）往返行走，記錄在6 min內(nèi)患者行走圈數(shù)，總步行距離精確到米（m）。

1.6.2 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：分別記錄治療周期達(dá)2 周、4周和8周后，所有患者隨訪經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Trans Thoracic Echocardiography，TTE），本次研究中采用胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面時(shí)分別測(cè)量左心室收縮末期容積(End-systolic Volume，ESV)、左心室舒張末期容積(End-diastolic Volume，EDV)，計(jì)算出每搏排出量（Stroke Volume，SV)，LVEF= SV÷EDV×100%。

1.6.3 N末端B型利鈉肽（NT-prBNP）：分別記錄治療周期達(dá)2 周、4周和8周后所有患者空腹靜脈血中NT-prBNP值（pg/ml）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(`±s) 表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（最大值-最小值）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

單因素方差分析（one-way ANOVA）顯示兩組間年齡無(wú)顯著差異（P＞0.05）；x2檢驗(yàn)顯示各組間性別、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓、心率分布均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。表明兩組之間具有可比性。如表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 6 分鐘步行試驗(yàn)距離（6MWT）比較

在采取不同康復(fù)方案治療（對(duì)照組、觀察組）后，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療第2 周，兩組患者的6MWT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在康復(fù)治療第4周，兩組患者的6MWT比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05*）；在康復(fù)治療第8周，兩組患者的6MWT比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05*）。如表2、圖1所示。

表2 兩組患者6MWT距離（±s，m）

表2 兩組患者6MWT距離（±s，m）

對(duì)照組 觀察組第0周 344.92±138.94 343.24±137.93第2周 373.24±113.82 375.44±109.84第4周 405.12±104.93 439.68±98.86第8周 437.34±92.87 501.20±96.96

圖1 兩組患者6MWT距離比較

2.2 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較

在采取不同康復(fù)方案治療（對(duì)照組、觀察組）后，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療第2 周、第4周，兩組患者的LVEF比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在康復(fù)治療第8周，兩組患者的LVEF比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05*）。如表3、圖2所示。

表3 兩組患者LVEF值（±s，%）

表3 兩組患者LVEF值（±s，%）

對(duì)照組 觀察組第0周 49.23±0.15 49.02±0.64第2周 50.15±1.72 50.76±1.48第4周 51.82±1.04 52.61±1.52第8周 52.66±0.57 54.46±0.62

圖2 兩組患者LVEF值比較

2.3 N末端B型利鈉肽（NT-prBNP）

在采取不同康復(fù)方案治療（對(duì)照組、觀察組）后，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療第2 周、第4周、第8周，兩組患者的NT-prBNP的水平兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在觀察組中NT-prBNP的水平在不同時(shí)間段（第2周、第4周、第8周）分別兩兩比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05*）。如表4、圖3所示。

表4 兩組患者NT-prBNP值（±s，pg/ml）

表4 兩組患者NT-prBNP值（±s，pg/ml）

對(duì)照組 觀察組第0周 176.55±116.12 176.21±124.52第2周 170.48±109.45 170.36±112.63第4周 164.82±108.65 160.94±110.49第8周 156.54±102.17 149.47±106.23

圖3 兩組患者NT-prBNP值

3 討論

近年來(lái)隨著年齡老年化、環(huán)境因素、生活方式的改變，導(dǎo)致如AMI、UA、HBP、HF等心血管疾病的發(fā)生率逐年增加，而HF是各種心臟疾病的終末階段。目前心衰患者的治療主要包括：藥物治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心臟再同步化治療（CRT）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)等方式，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是治療慢性穩(wěn)定心衰患者的主要方式。近來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者應(yīng)規(guī)律、長(zhǎng)期的進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，可改善癥狀和體征、提高心功能、運(yùn)動(dòng)耐力及降低心衰住院率。HF-ACTION試驗(yàn)表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)相對(duì)年輕、NYHA Ⅱ-Ⅲ級(jí)、LVEF≤35%的穩(wěn)定性心衰患者是有益和安全的[4]。Maioram A[5]、Periy CG[6]及LeMaitre JP[7]研究證實(shí)，慢性心力衰竭患者通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)耐力和最大攝氧量（VO2）、最大代謝當(dāng)量（Metabolic Equivalents，METS）可以改善，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)改善更明顯，提示患者運(yùn)動(dòng)耐量增加。Yeh GY[8]及Passino C[9]研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者經(jīng)過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，血漿腦鈉肽（BNP）的水平均有所下降，但無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Giannuzzi P[10]及羅發(fā)強(qiáng)[11]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療后LVEF的水平均有所提高，但無(wú)顯著差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在接受藥物優(yōu)化治療后的心衰患者中，再配合中醫(yī)太極拳、八段錦、五禽戲等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，可改善患者心功能分級(jí)、生活質(zhì)量評(píng)分、6MWT、LVEF、LVEDD等指標(biāo)，表明中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療方案在心衰運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是可行的、有效的方案[12][13]。

慢性穩(wěn)定性心力衰竭，中醫(yī)病因分為外因、內(nèi)因，前者多因風(fēng)、寒、濕、熱以及疫毒邪氣，內(nèi)舍于心；而內(nèi)因者多為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度和臟腑病變。其病位多在心、腎，基本病機(jī)為心腎陽(yáng)氣虛衰、飲停血瘀，病變過(guò)程以心氣虛為基礎(chǔ)，心陽(yáng)虛是病情發(fā)展的標(biāo)志，心腎陽(yáng)虛則是病癥的重篤階段，具體表現(xiàn)為心主血脈、腎主水液的功能受損。而水、瘀內(nèi)停等則是心衰病程中的必然病情產(chǎn)物，并反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重病情?！梆鰪臍馓搧?lái)、水由陽(yáng)虛生、血瘀氣益虛、水泛陽(yáng)更損”表明了氣虛陽(yáng)衰、瘀血及水停密不可分，三者相互交錯(cuò)推動(dòng)著心衰的發(fā)生發(fā)展[3]。綜合上述，心衰是本虛標(biāo)實(shí)病癥，治療應(yīng)重在補(bǔ)虛，在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀、利水以飲。中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)論述人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的生理功能、病理變化，以及經(jīng)絡(luò)與臟腑之間的相互關(guān)系；而經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)肺腑肢節(jié)，溝通表里、上下、內(nèi)外，調(diào)節(jié)體內(nèi)各部分功能活動(dòng)的通路[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體肢體運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)、運(yùn)輸、感應(yīng)傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)等作用，到達(dá)疏通、促進(jìn)全身經(jīng)絡(luò)、氣血津液運(yùn)行，改善五臟六腑功能，最終達(dá)到頤養(yǎng)性情、強(qiáng)身健體、預(yù)防疾病或者治療疾病的目的。而現(xiàn)在八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)的群眾基礎(chǔ)廣泛、接受度高。本次研究的所有患者均以八段錦、太極拳為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式。

HF是一個(gè)長(zhǎng)期逐漸形成的疾病，可導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多功能的繼發(fā)性改變，其具有病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、遷延不愈等特點(diǎn)。因患者需要長(zhǎng)期服藥治療，故隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者依從性逐漸降低，甚至出現(xiàn)漏服、停用藥物的可能，且多數(shù)患者伴有焦慮、抑郁等心理疾病，這都會(huì)影響治療效果，出現(xiàn)病情加重或反復(fù)發(fā)作。因此，院外進(jìn)行康復(fù)教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等系統(tǒng)管理，能夠提高心衰患者的治療效果、改善生活質(zhì)量、減少再住院率、降低病死率。此次研究在相同時(shí)間內(nèi)采取不同康復(fù)治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)配合中醫(yī)康復(fù)治療的患者6MWT逐漸延長(zhǎng)、NT-prBNP的水平逐步下降，LVEF水平逐漸提高，提示患者心衰癥狀和體征改善、運(yùn)動(dòng)耐量提高、生活質(zhì)量改善。