左西孟旦聯(lián)合托伐普坦治療難治性心力衰竭療效觀察

張玉皎 王銳

難治性心力衰竭是各種心臟疾病失代償終末期臨床癥候群, 預(yù)后差, 病死率高, 常伴液體潴留和低鈉血癥, 嚴(yán)重低鈉血癥可致腦水腫, 意識障礙, 危及生命, 還易誘發(fā)心律失常［1］。左西孟旦有正性肌力作用, 托伐普坦通過排出自由水而不排鈉改善心功能, 本研究觀察2017年1月～2018年5月本院住院的難治性心力衰竭患者82例, 隨機(jī)分為對照組及治療組, 對照組予常規(guī)心力衰竭治療+左西孟旦靜脈微量泵注, 治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用托伐普坦口服, 對比兩組效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2018年5月在本院心內(nèi)科住院的難治性心力衰竭患者82例, 隨機(jī)分為對照組及治療組, 各41例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確器質(zhì)性心臟病和顯著呼吸困難和(或)頸靜脈充盈, 下肢水腫等臨床表現(xiàn),經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭治療≥3 d, 療效不佳；②美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級, 心臟超聲：LVEF≤40%；③血清鈉濃度≤135 mmol/L；④基礎(chǔ)疾病為冠心病, 高血壓性心臟病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重低血壓, 收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 血容量不足或心源性休克；無尿(尿量＜100 ml/d)、腎功能不全 (血肌酐 ＞265.2 mmol/L)、高鉀血癥 (血鉀＞5.5 mmol/L)；②顯著影響心室充盈和(或)射血功能的機(jī)械性結(jié)構(gòu)障礙(心包積液、心瓣膜病、肥厚或限制性心肌病、肺動脈高壓、室壁瘤、心臟腫瘤等)；③急性心肌梗死、心肌炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、洋地黃中毒、快速性心律失常［心率(HR)＞120次/min］。Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯, 感染性心內(nèi)膜炎；④嚴(yán)重肝腎功能不全、自身免疫病、甲狀腺功能異常、重癥感染、惡性腫瘤；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥對左西孟旦或托伐普坦過敏或禁忌。

1.2 方法 兩組患者均給予吸氧、擴(kuò)血管、抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊等常規(guī)治療, 并予左西孟旦(商品名：悅文, 齊魯制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20100043, 規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)12.5 mg+45 ml 5% 葡萄糖注射液：12 μg/kg, 10 min靜脈推注負(fù)荷量, 后 0.1 μg/(kg·min), 靜脈持續(xù)微量泵注24 h強心治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上再加用托伐普坦片(商品名：蘇麥卡, 浙江大冢制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20110115, 規(guī)格：15 mg/片 )15 mg, q.d., p.o.×7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療后第1、7天比較兩組BNP、LVEF、SV、血清鈉、鉀水平；比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較 治療前, 兩組患者LVEF、SV、BNP、血清鈉、血清鉀水平比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第1、7天, 兩組患者LVEF、SV、BNP水平均較本組治療前改善, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者血清鈉水平治療后第1天與本組治療前比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第7天均優(yōu)于本組治療前, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者血清鉀水平治療后第1、7天與本組治療前比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第1天, 兩組患者LVEF、SV、BNP、血清鈉、血清鉀水平比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第7天, 治療組LVEF、SV、BNP、血清鈉水平均優(yōu)于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組血清鉀水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較( ±s)

表1 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后同期比較, bP＜0.05

指標(biāo) 治療組(n=41)對照組(n=41)治療前 治療后第1天 治療后第7天 治療前 治療后第1天 治療后第7天LVEF(%) 35.7±3.3 42.8±3.5a 52.8±4.7ab 35.8±3.2 42.6±3.6a 46.5±2.7a SV(ml) 45.8±11.2 58.3±11.4a 69.8±16.8ab 45.9±12.6 58.5±11.5a 61.0±5.4a BNP(ng/ml) 1566.0±92.4 898.0±78.6a 102.0±76.5ab 1565±89.8 896.0±82.4a 188.0±88.7a血清鈉 (mmol/L) 128.5±2.3 129.0±2.5 137.2±2.5ab 128.8±2.2 129.2±2.4 131.0±2.8a血清鉀 (mmol/L) 4.12±0.38 4.11±0.39 4.10±0.40 4.11±0.35 4.11±0.24 4.10±0.38

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生1例心動過速, 2例低血壓, 不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%；治療組發(fā)生1例口干口渴, 1例心動過速, 1例低血壓, 不良反應(yīng)發(fā)生率為7.3%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

心力衰竭是心臟疾病失代償?shù)慕K末階段, 常規(guī)采用“強心、利尿、擴(kuò)血管”的傳統(tǒng)治療, 近幾年又出現(xiàn)了許多新型抗心力衰竭藥物, 如本研究中使用的左西孟旦, 一種鈣離子增敏劑, 其通過增強肌鈣蛋白C對鈣離子的敏感性, 增強心肌收縮力, 呈鈣離子濃度依賴性, 同時其還能使三磷酸腺苷(ATP)敏感的K+開放產(chǎn)生擴(kuò)血管作用, 對微血管作用逐級增強, 增加冠脈流量, 降低循環(huán)阻力, 改善缺血再灌注損傷和心肌頓抑引起的心功能下降［2,3］, 左西孟旦在濃度較高時還有抑制磷酸二酯酶的作用, 能夠明顯降低血清BNP的水平［4］,常見不良反應(yīng)為頭痛、低血壓、心動過速等；托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑, 通過抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體結(jié)合, 抑制腎臟對水的重吸收, 促進(jìn)水排泄, 排水而不排鈉, 鉀, 避免常規(guī)利尿劑導(dǎo)致的低鈉、低鉀血癥, 有研究表明, 托伐普坦脫水明顯, 顯著減輕體重, 改善低鈉血癥,并且不影響腎功能, 可快速改善心力衰竭癥狀［5,6］。托伐普坦的適應(yīng)證為：水腫明顯, 低鈉血癥或正常血鈉患者, 常規(guī)利尿劑抵抗, 脫水效果不明顯或腎功能損傷的心力衰竭患者可考慮口服托伐普坦, 其常見不良反應(yīng)為口干口渴、頭暈、惡心、低血壓等［7-10］。

本研究中, 治療前, 兩組患者LVEF、SV、BNP、血清鈉、血清鉀水平比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第1、7天, 兩組患者LVEF、SV、BNP水平均較本組治療前改善, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者血清鈉水平治療后第1天與本組治療前比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后第7天均優(yōu)于本組治療前, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者血清鉀水平治療后第1、7天與本組治療前比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第1天, 兩組患者LVEF、SV、BNP、血清鈉、血清鉀水平比較, 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第7天, 治療組LVEF、SV、BNP、血清鈉水平均優(yōu)于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組血清鉀水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均為7.3%, 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明托伐普坦能快速消腫減輕心力衰竭,不影響血鉀濃度, 并能升高血鈉。兩者聯(lián)用, 能更快緩解心力衰竭水腫癥狀, 不易造成電解質(zhì)紊亂, 雖然數(shù)例患者有低血壓、心動過速、口渴的發(fā)生, 但癥狀輕均能耐受, 不影響治療方案的進(jìn)行。

綜上所述, 左西孟旦能快速改善頑固性心力衰竭患者心功能, 對于體液潴留明顯, 常規(guī)利尿效果不佳伴有低鈉血癥的心力衰竭水腫患者, 聯(lián)用托伐普坦, 能夠快速減輕水腫,降低心臟前負(fù)荷, 且不易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂, 更加明顯改善心功能。二者聯(lián)用, 療效更加顯著, 且安全性高, 值得臨床推廣。