宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在女性不孕癥中的應(yīng)用效果

賈紅知 張瑤瑤 彭慧柳

伴隨內(nèi)鏡技術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的開展和投入, 宮腔鏡以及腹腔鏡檢測(cè)技術(shù)在不孕癥臨床診療中的應(yīng)用逐漸增多, 經(jīng)由該類檢測(cè)手段可實(shí)時(shí)診視宮、盆、腹腔內(nèi)部狀態(tài), 了解病變,清楚病因, 對(duì)確診與治愈女性不孕癥拓開了全新紀(jì)元［1］。本研討立意為論述宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡關(guān)于不孕癥診斷及醫(yī)治方面的使用前景和臨床價(jià)值, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2014年1月～2016年12月接收的295例不孕癥患者作為研究對(duì)象, 根據(jù)診治方法不同分為實(shí)驗(yàn)組(113例)、宮腔鏡組(94例)、腹腔鏡組(88例)?；颊吣挲g 22～36歲, 平均年齡(28.7±2.8)歲, 不孕時(shí)長1～12年。實(shí)驗(yàn)組患者中原發(fā)性不孕34例, 繼發(fā)性不孕79例；宮腔鏡組患者中原發(fā)性不孕28例, 繼發(fā)性不孕66例；腹腔鏡組患者中原發(fā)性不孕26例, 繼發(fā)性不孕62例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。患者均按照不孕癥的具體標(biāo)準(zhǔn)選取, 婦科測(cè)試并無其他情況。有以下原因之一的患者不列入實(shí)驗(yàn)：由男性而致不孕；由內(nèi)分泌、免疫和遺傳等原因?qū)е碌牟辉?；患有心血管、肝、腎及造血器官等原發(fā)疾病以及精神病。

1.2 手術(shù)方法 按照操作說明, 所有參與本研究的患者均接受術(shù)前的慣例檢查, 并且符合納入標(biāo)準(zhǔn)。在月經(jīng)干凈后3～7 d擇機(jī)進(jìn)行相關(guān)手術(shù), 宮腔鏡組患者采用宮腔鏡進(jìn)行診治, 腹腔鏡組患者采用腹腔鏡進(jìn)行診治, 實(shí)驗(yàn)組患者則采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行診治, 具體如下。術(shù)前患者均進(jìn)行全身性復(fù)合麻醉, 并且取其膀胱截石位檢測(cè)。建立CO2氣腹,運(yùn)用最為規(guī)范的三孔操作實(shí)施方案, 將腹腔鏡器械刺入；歷經(jīng)外陰以及陰道部位的嚴(yán)格消毒之后, 對(duì)其宮頸進(jìn)行擴(kuò)張手術(shù), 將宮腔鏡等相關(guān)器械刺入, 與此同時(shí), 運(yùn)用50 g/L的葡萄糖溶液或者生理鹽水進(jìn)行膨?qū)m操作。運(yùn)用腹腔鏡以及宮腔鏡來對(duì)子宮、卵巢、盆腔及輸卵管狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè), 向輸卵管口放置導(dǎo)管, 向內(nèi)注進(jìn)亞甲藍(lán)溶液, 參考注進(jìn)亞甲藍(lán)溶液的困難層次、輸卵管內(nèi)亞甲藍(lán)溶液的流動(dòng)狀態(tài)及傘端亞甲藍(lán)溶液流出狀態(tài), 判別輸卵管暢通狀態(tài)和水平。根據(jù)不同的診斷結(jié)果, 對(duì)其不孕的原因進(jìn)行判斷, 以對(duì)患者的狀況進(jìn)行確切的了解, 運(yùn)用恰當(dāng)?shù)脑\療手段對(duì)其進(jìn)行治療。運(yùn)用粘連松解術(shù)對(duì)盆腔粘連的患者進(jìn)行松解盆腔；利用輸卵管傘端形成創(chuàng)口術(shù)來疏通輸卵管堵塞；針對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥, 應(yīng)用異位內(nèi)膜鏟除術(shù)進(jìn)行處理；針對(duì)于卵巢囊腫者, 應(yīng)用囊腫剝除術(shù)進(jìn)行治療；由于其為宮腔病變, 用子宮縱隔切除術(shù)以及宮腔粘連分化術(shù)；就輸卵管近端發(fā)生堵塞的患者, 運(yùn)用腹腔鏡觀察, 并用輸卵管加壓疏通術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。在手術(shù)之前用生理鹽水對(duì)盆腔以及輸卵管淋洗, 并且在輸卵管內(nèi)立即放入透明質(zhì)酸鈉, 以防止其發(fā)生粘連, 手術(shù)之后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液醫(yī)治以及抗感染治療。

1.3 術(shù)后處置 子宮內(nèi)膜異位征、多囊卵巢綜合征以及輸卵管整形術(shù)等患者, 建議術(shù)后盡早地受孕。Asheman綜合征或者子宮黏膜下肌瘤切除后建議放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)3個(gè)月, 與此同時(shí)人工周期治療維持3個(gè)月, 主張停藥3個(gè)月再受孕。輸卵管病變較嚴(yán)重, 用輸卵管峽部阻斷術(shù), 患者應(yīng)當(dāng)人工受孕。

1.4 輸卵管暢通判定標(biāo)準(zhǔn)［2］暢通：在對(duì)患者推注亞甲藍(lán)溶液時(shí)無明顯阻力, 并且輸卵管狀態(tài)較為充盈, 且未出現(xiàn)不均勻漲大的狀況, 宮腔中未出現(xiàn)反流現(xiàn)象, 傘端有亞甲藍(lán)溶液可順利流出；部分通暢：在推注亞甲藍(lán)溶液時(shí)可注入, 但有阻力, 在進(jìn)行增壓之后輸卵管亦可表現(xiàn)充盈, 亞甲藍(lán)溶液流動(dòng)極慢, 輸卵管區(qū)域有一定漲大, 宮腔中有反流現(xiàn)象發(fā)生,傘端有微量的亞甲藍(lán)溶液流出, 液體顯雨露狀；阻塞：推注亞甲藍(lán)溶液的過程中阻力特別大, 輸卵管不能夠達(dá)到充盈狀態(tài), 亞甲藍(lán)溶液完全地反流, 傘端無液體流出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Matlab2016b統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組診斷結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組113例患者診斷結(jié)果顯示,原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕患者中輸卵管阻塞、盆腔粘連情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 三組術(shù)后1年妊娠情況 術(shù)后1年隨訪, 實(shí)驗(yàn)組失訪6例, 訪問到107例；宮腔鏡組失訪4例, 訪問到90例；腹腔鏡組失訪7例, 訪問到81例。通過隨訪結(jié)果最終發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組54例(50.5%)妊娠, 明顯多于宮腔鏡組的32例(35.6%)及腹腔鏡組的29例(35.8%), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 實(shí)驗(yàn)組113例患者診斷結(jié)果(n)

表2 三組術(shù)后1年妊娠情況比較［n(%)］

3 討論

本研究中評(píng)判女性的不孕癥必須首先經(jīng)超聲檢查、內(nèi)分泌檢查、輸卵管引流及拍片、腔鏡技術(shù)等進(jìn)行診視與醫(yī)療。宮、腹腔鏡能夠直接、精確、容易地確診不孕癥的病源, 可以通過宮腔鏡探視以確定宮腔的狀態(tài)和用途、是否是Asheman綜合征、輸卵管子宮腔張口方式等;能夠從腹腔鏡下立即觀測(cè)盆腔臟器的樣式, 判別輸卵管四周是否粘連、輸卵管的暢通形式以及梗阻部位, 查明是否含有子宮內(nèi)膜異位癥和其他盆腔炎癥［3］。宮、腹腔鏡聯(lián)合診治精確率高, 對(duì)不孕癥病因的診視有關(guān)鍵含義。宮、腹腔鏡聯(lián)合診視不僅能全方位明確宮腔與腹腔形態(tài), 明確原因, 安置預(yù)后、輔導(dǎo)術(shù)后妊娠方式的甄別, 此外還可以通過患者的確診狀態(tài)來遴選恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療方式, 手術(shù)歷時(shí)短、傷口小, 術(shù)中滲出血量少, 手術(shù)后復(fù)原較快,并發(fā)癥相對(duì)于傳統(tǒng)較少, 直至達(dá)到消除病灶的目的, 降低苦痛, 提升生育能力, 體現(xiàn)了其優(yōu)點(diǎn)［4］。有研究稱, 宮、腹腔鏡聯(lián)合診治術(shù)即能即時(shí)了解宮腔、腹腔以及輸卵管的反常情況, 還可在宮腔鏡的視野下進(jìn)行輸卵管通液術(shù), 很大程度上可以更進(jìn)一步提升術(shù)后妊娠率［5］。

本研究的成果表明, 宮、腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的術(shù)后妊娠率達(dá)50.5%, 與相關(guān)文獻(xiàn)一致［6］。宮、腹腔鏡在成功確診的同一時(shí)間段內(nèi)完成手術(shù), 完全利用宮腔鏡與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的互相補(bǔ)充, 取消了內(nèi)鏡手術(shù)診治不孕癥的掣肘, 有顯著的臨床使用價(jià)值。本研討成果表明, 相對(duì)于原發(fā)性不孕者,繼發(fā)性不孕者盆腔粘連與輸卵管阻塞現(xiàn)象較為嚴(yán)重, 可能是由繼發(fā)性不孕者易患的緩慢盆腔炎所引起的盆、腹腔粘連,隨后導(dǎo)致的輸卵管歪曲、堵塞并且積液導(dǎo)致, 極大程度影響術(shù)后的妊娠。故術(shù)中要徹底堅(jiān)持規(guī)范化操作, 將活動(dòng)度明顯、潤滑的大網(wǎng)膜放置于松解術(shù)后的創(chuàng)面中間來抑制分開的創(chuàng)面又粘連, 經(jīng)由去除粘連, 能松解盆腔的臟器, 恢復(fù)輸卵管以及卵巢的功用, 進(jìn)一步提升受孕率［7-10］。另外, 對(duì)于廣泛而細(xì)密的粘連等重度粘連, 則不執(zhí)行徹底分割, 無謂的分割相反會(huì)延長手術(shù)時(shí)間, 提高手術(shù)的危險(xiǎn)程度。

綜上所述, 運(yùn)用宮、腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥, 具有手術(shù)傷口小、術(shù)后妊娠率高并且確診精確等優(yōu)勢(shì), 是一種比較先進(jìn)而高效的措施, 具有良好的臨床使用遠(yuǎn)景。