腎竇區(qū)囊腫的MSCT表現(xiàn)分析

吳 云，劉小琨

（1.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院放射科，上海 200093；2.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院放射科，上海 201802）

腎竇區(qū)囊腫臨床上較少見，近年來，隨著MSCT增強(qiáng)掃描及CTU技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)該病的報(bào)道有所增多。腎竇區(qū)囊腫部分起源于腎竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，部分源于腎實(shí)質(zhì)突向腎竇區(qū)，可分為腎盂旁囊腫、腎盂周圍囊腫和腎盂源性囊腫3種，臨床上多有混淆。超聲對(duì)該病僅提示囊性病變，少部分甚至誤診為腎盂積水［1-2］。而CT多期增強(qiáng)掃描不僅可顯示腎竇區(qū)囊腫的形態(tài)、大小及強(qiáng)化特點(diǎn)，還可通過延遲掃描或CTU顯示收集系統(tǒng)受壓及是否與囊腫相通，有助于進(jìn)一步鑒別診斷。本文對(duì)18例腎竇區(qū)囊腫的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病CT特征的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年10月至2016年10月上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院和上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院收治的18例腎竇區(qū)囊腫的CT資料，其中男7例，女11例；年齡36～92歲，平均66.9歲。臨床以腰痛、腹痛不適、腎絞痛、肝硬化、血尿和體檢發(fā)現(xiàn)異常等就診。

1.2 儀器與方法 采用16排GE Brightspeed Elite螺旋CT掃描儀。檢查前患者空腹6 h以上，掃描前20～40 min飲水600～800 mL充盈胃腸道。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，螺距 1.375，層厚 7.5 mm，層距7.5 mm。常規(guī)平掃后，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子對(duì)比劑碘佛醇（320 mgI/mL）90～100 mL，流率2.5～3.0 mL/s。動(dòng)脈期、門靜脈期、排泄期分別為注射對(duì)比劑后20～25、55～60 s及20～30 min。掃描范圍：7例全腹部掃描，自膈頂至恥骨聯(lián)合水平；11例中上腹部掃描，自膈頂至髂棘水平。

1.3 圖像分析 將原始數(shù)據(jù)薄層重組后傳至ADW 4.5工作站進(jìn)行圖像后處理。應(yīng)用CT viewer軟件行MPR和VR觀察。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師共同分析圖像，包括腎竇區(qū)囊腫的形態(tài)及大小、腎盂、腎盞和腎實(shí)質(zhì)情況等。

2 結(jié)果

18例中，10例腎盂旁囊腫，左側(cè)4例，右側(cè)6例；CT示腎竇區(qū)圓形或橢圓形液性低密度影，直徑20～50 mm，無強(qiáng)化，邊緣清晰，排泄期無對(duì)比劑進(jìn)入，相鄰腎盂、腎盞受壓移位（圖1）；其中4例合并雙腎多發(fā)囊腫，另1例行去頂減壓術(shù)，病理證實(shí)為腎囊腫。6例腎盂周圍囊腫，左側(cè)2例，4例雙側(cè)同時(shí)發(fā)生；CT示沿腎盂、腎盞周圍分布的液性低密度影，主體部分長(zhǎng)徑18～42 mm，外周多發(fā)呈指狀分布小囊腫，部分相連，部分見間隔，無強(qiáng)化，排泄期無對(duì)比劑進(jìn)入，腎盂、腎盞被囊腫包繞，腎盞受壓致變細(xì)拉長(zhǎng)，腎竇內(nèi)血管分支之間距離增寬（圖2）。2例腎盂源性囊腫，均位于右側(cè)；CT示腎竇區(qū)圓形液性低密度影，直徑20～25 mm，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，排泄期有對(duì)比劑充填（圖3），見細(xì)小通道與腎盞相連，1例囊腫內(nèi)伴結(jié)石形成。

3 討論

腎竇是從腎門進(jìn)入的擴(kuò)大腔隙，外周為腎實(shí)質(zhì)，竇內(nèi)為腎動(dòng)靜脈血管的分支、腎盂、腎盞占據(jù)，中間充填有脂肪組織、神經(jīng)纖維、淋巴管和少量纖維組織。腎竇區(qū)病變主要起源于腎竇內(nèi)結(jié)構(gòu)，其次為周圍腎實(shí)質(zhì)或鄰近腹膜后病變累及腎竇，以腎竇脂肪過多癥和腎竇囊腫最多見［3］。腎竇區(qū)囊腫包括腎盂旁囊腫、腎盂周圍囊腫和腎盂源性囊腫3種類型，且病理和影像表現(xiàn)不同：①腎盂旁囊腫是一種特殊類型腎囊腫，自腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生突向腎竇，造成局部腎盂、腎盞受壓，囊壁襯以單層立方或扁平上皮，囊內(nèi)含清亮漿液性液體，部分與多發(fā)腎囊腫并存［4］。②腎盂周圍囊腫常多發(fā)，分布于腎盞四周，相通或有間隔，有組織學(xué)證據(jù)表明其壁為內(nèi)皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，提示其起源為淋巴源性，為淋巴管擴(kuò)張或梗阻所致，囊腔內(nèi)充滿淋巴液［5-6］。該囊腫與腎盂旁囊腫均不與腎盂相通，部分文獻(xiàn)［4-5，7］統(tǒng)稱為腎盂旁囊腫，但兩者分布、形態(tài)、病理及影像表現(xiàn)均不同，應(yīng)予以區(qū)分。③腎盂源性囊腫病理上是與腎盞相通的憩室，也可能為腎實(shí)質(zhì)小膿腫破潰于腎盞所致，其大小可隨膀胱充盈程度而發(fā)生改變，囊內(nèi)是尿液，易繼發(fā)結(jié)石［8］。

多數(shù)腎竇區(qū)囊腫無臨床癥狀，常因其他疾病或體檢偶然發(fā)現(xiàn)。但少數(shù)囊腫較大壓迫腎盂或腎血管可引起腰部脹痛不適、血尿、高血壓，合并感染時(shí)可有高熱、寒戰(zhàn)，腎區(qū)叩痛等癥狀［5，7］。 腎竇內(nèi)組織結(jié)構(gòu)較多，囊腫會(huì)對(duì)腎盂、腎盞及血管造成一定壓迫，嚴(yán)重者可壓迫腎盂、腎盞造成腎積水。3種囊腫的治療方式不同：腎盂旁囊腫壓迫腎組織造成腎功能損害，引起并發(fā)癥時(shí)需及時(shí)手術(shù)，一般采用囊腫去頂減壓術(shù)［7，9］；腎盂周圍囊腫一般占位效應(yīng)較輕，通常無需特殊處理；腎盂源性囊腫較大或合并結(jié)石時(shí)應(yīng)選擇外科治療。

腎竇區(qū)囊腫的診斷主要依靠超聲、靜脈尿路造影（IVU）、CT及MRI等影像學(xué)檢查。超聲優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)單易行，易區(qū)分囊性和實(shí)性病變，但無法區(qū)分腎盂周圍囊腫與腎盂、腎盞，易誤判為腎盂積水。IVU可顯示腎盂、腎盞的受壓移位情況，以及是否有對(duì)比劑進(jìn)入囊腫，但不能直觀顯示囊腫，由于腸道準(zhǔn)備、腹帶壓迫造成不適及圖像分辨力較低等因素，現(xiàn)已基本被CTU取代［10］。MSCT通過一站式掃描可顯示腎血管、腎實(shí)質(zhì)和收集系統(tǒng)，圖像后處理能多角度觀察腎竇區(qū)囊腫的分布及形態(tài)。MRI增強(qiáng)掃描和MRU檢查時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用不如CT廣泛，但對(duì)碘過敏試驗(yàn)陽性、甲狀腺功能亢進(jìn)等患者而言是最佳補(bǔ)充［9］。

MSCT及三維后處理技術(shù)能夠顯示腎竇區(qū)囊腫的形態(tài)、大小及強(qiáng)化特點(diǎn)，通過排泄期掃描明確囊腫是否與腎盂、腎盞溝通及受壓情況。腎盂旁囊腫本質(zhì)上是腎囊腫，可單發(fā)或與多發(fā)腎囊腫并存，其CT表現(xiàn)為腎竇區(qū)類圓形或橢圓形囊性病變，無強(qiáng)化，排泄期無對(duì)比劑進(jìn)入，相鄰腎盂、腎盞受壓向心性移位，嚴(yán)重壓迫者可致腎盂積水。腎盂周圍囊腫在病理上與淋巴管囊腫相似，CT表現(xiàn)為腎竇區(qū)多發(fā)囊性病變，呈不規(guī)則分支狀，平掃無法與腎盂、腎盞區(qū)分，無增強(qiáng)效應(yīng)，排泄期顯示腎盂、腎盞被周圍囊腫包繞，并受壓拉長(zhǎng)［3］。腎盂源性囊腫與腎盂、腎盞相通，CT表現(xiàn)為腎竇區(qū)類圓形囊性病變，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，排泄期見對(duì)比劑充填，囊液密度增高，囊內(nèi)可見結(jié)石形成。CTU排泄期能夠顯示腎收集系統(tǒng)，可區(qū)分腎盂、腎盞和周圍囊腫，亦可提示囊腫是否與腎盂、腎盞相通，對(duì)鑒別腎竇區(qū)囊腫至關(guān)重要。此外，腎竇區(qū)囊腫需與腎盂旁囊性腎癌鑒別，囊性腎癌具有囊壁較厚、壁結(jié)節(jié)、分隔、假包膜及強(qiáng)化等特點(diǎn)［9，11］。

總之，MSCT圖像后處理及排泄期掃描能夠全面評(píng)估腎竇區(qū)囊腫和腎盂、腎盞受累情況。掌握腎竇區(qū)囊腫的病理特點(diǎn)和CT征象，有助于指導(dǎo)該病的準(zhǔn)確診斷和臨床處理。

圖1 女，54歲。腎盂旁囊腫 圖1a CT增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期，左腎竇區(qū)圓形囊性病變（白箭），邊緣清晰，無強(qiáng)化圖1b CT增強(qiáng)掃描排泄期，囊腫壓迫左腎盞（白箭）向后移位 圖1c 排泄期尿路成像證實(shí)囊腫與腎盂、腎盞不通，顯示局部腎盞受壓移位更加直觀（白箭） 圖2女，75歲。雙側(cè)腎盂周圍囊腫 圖2a CT增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期，雙腎竇區(qū)囊性病變（白箭），形態(tài)不規(guī)則，無強(qiáng)化，無法區(qū)分病變與腎盂、腎盞 圖2b CT增強(qiáng)掃描排泄期，囊腫位于腎盂、腎盞周圍（白箭） 圖2c排泄期尿路成像證實(shí)囊腫與腎盂、腎盞不通，腎盞受壓變細(xì)拉長(zhǎng) 圖3 女，62歲。腎盂源性囊腫 圖3a CT增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)期，右腎實(shí)質(zhì)囊性病變突向腎竇（白箭），近腎盂側(cè)見一結(jié)石 圖3b CT增強(qiáng)掃描排泄期，腎盂對(duì)比劑經(jīng)過通道進(jìn)入囊腫內(nèi)（白箭）