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    MRI膽管成像診斷嬰兒淤膽型黃疸的價值

    2018-10-17 11:07:38歐繼華韓志剛史雪溶
    關(guān)鍵詞:肝門冠狀薄層

    歐繼華 ,李 炳 ,韓志剛 ,吳 萍 ,史雪溶 ,錢 晨

    (揚州大學(xué)附屬淮安市婦幼保健院①放射科,②小兒外科,③病理科,江蘇 揚州 223002)

    快速而準(zhǔn)確鑒別診斷嬰幼兒膽道閉鎖(biliary atresia,BA)與非膽道閉鎖(non-biliary atresia,NBA)引起的淤膽型黃疸在臨床上非常重要。因為BA患兒的治療主要是早期肝門-腸吻合術(shù)(Kasai),以出現(xiàn)90 d 內(nèi)為手術(shù)時間點[1],手術(shù)越早預(yù)后越好[2]。 BA有多種檢查方法,單次激發(fā)磁共振膽管成像(MR cholangiography,MRC)因無創(chuàng)、無輻射、無需對比劑,對膽管樹顯示好,被認(rèn)為是診斷BA非常有價值的檢查方法[3-7],但其對小于3個月嬰兒的BA檢查仍存爭議[8]。現(xiàn)回顧性分析24例小于3個月嬰兒淤膽型黃疸的MRC資料,旨在評價MRC對小于3個月嬰兒BA的應(yīng)用價值,提高對BA的早期診斷能力。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 搜集我院2013年11月至2017年9月間臨床診斷淤膽型黃疸且年齡小于3個月的患兒24例,超聲均未明確診斷,均行MRC。其中男16例,女8例;年齡5~88 d,平均54 d。所有患兒出生后持續(xù)性黃疸,大便白陶土色,尿深色,其中肝功能異常18例。8例BA(年齡5~48 d,平均34 d)經(jīng)Kasai證實,其中6例術(shù)中膽道造影,余2例未見膽囊和肝外膽管,未造影;16例NBA(年齡24~88 d,平均64 d),其中4例膽總管囊腫經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實,8例膽汁淤積經(jīng)腹腔鏡下膽道造影證實,4例肝炎綜合征經(jīng)臨床資料和隨訪黃疸消退證實。隨訪時間 30~90 d,平均 68 d。

    1.2 儀器與方法 采用GE Brivo MR3551.5 T MRI儀及頭顱正交線圈。MRI檢查前禁食、禁水4 h以上,10%水合氯醛按0.5~1.0 mL/kg體質(zhì)量灌腸。患兒取仰臥位,頭先進(jìn),先行軸位T1WI快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)運動抑制(fast inversion recovery motion insensitive,F(xiàn)IRM)序列掃描定位肝膽系統(tǒng);MRC采用二維半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(single-shot fast spinecho,SSFSE)薄層和厚層塊掃描,簡稱單次激發(fā)MRC(single-shot,MRC),先行軸位、冠狀位薄層短 TE 掃描,再行冠狀位和斜冠狀位(45°,30°,-30°,-45°)多角度厚層塊投射長TE掃描。無需屏氣,未用呼吸觸發(fā)技術(shù),所有序列掃描范圍從膈頂?shù)礁闻K最下緣。T1WI FIRM 參數(shù):TR 7.4 ms,TE 4.2 ms,翻轉(zhuǎn)角 55°,層厚4.0 mm,層距1.0 mm,F(xiàn)OV 28 cm×28 cm,矩陣256×192,NEX 2次;薄層短TE單次激發(fā)MRC參數(shù):TR 700~1000 ms,TE 69.2~82.5 ms,層厚 3.0~5.0 mm,層距 0.5 mm,F(xiàn)OV 20 cm×20 cm,矩陣288×244,回波鏈長度(ETL)128,NEX 0.54 次;厚層塊長 TE單次激發(fā) MRC(重 T2MRC)參數(shù):TR 6000 ms,TE 390~600 ms,層厚 15~30 cm,F(xiàn)OV 20 cm×20 cm,矩陣 320×256,ETL 128。

    1.3 MRC圖像分析 由2位住院醫(yī)師(從事兒科影像診斷工作4~5年)在不知臨床病史的情況下在醫(yī)師工作站上使用雙屏軟閱讀方式觀察,依據(jù)膽囊、膽囊管、肝內(nèi)外膽管、肝門周圍部增厚、肝門冠狀位三角形高信號等結(jié)構(gòu)是否可見分為2組,即NBA組和BA組。肝外膽管可見判讀為NBA,肝外膽管未見判讀為BA。意見不一致時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

    2 結(jié)果

    2.1 MRC表現(xiàn) 16例NBA中 15例MRC均可見膽囊、左右肝管、肝總管、膽總管(圖1),8例見膽囊管,4例見膽總管囊腫(圖2),2例肝炎綜合征見肝門周圍部增厚,其中1例NBA誤診為BA。8例BA MRC均未見肝外膽管(圖3),2例膽囊未見,6例膽囊可見,2例見膽囊管,8例薄層MRC示肝門周圍部增厚,但重T2MRC均未見,6例薄層MRC軸位和冠狀位示肝門周圍卵圓形或管型高信號、肝門旁冠狀位三角形高信號(圖4)。6例BA術(shù)中膽道造影,肝外膽管均未見,4例可見小膽囊(圖4),2例正常大小膽囊。MRC對BA診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.8%、100.0%、93.8%、88.9%、100.0%(表 1)。

    2.2 手術(shù)病理表現(xiàn) 手術(shù)證實8例BA,1例可見殘余膽總管,膽管炎8例,膽囊未見2例,小膽囊4例,正常膽囊2例,8例均有輕重不同的肝硬化;病理檢查示纖維化、膽管增生狹窄、血管增生、炎癥細(xì)胞浸潤,圓形、裂隙樣囊襯以疏松黏液間質(zhì)和胎兒板狀樣膽管環(huán)繞。4例膽總管囊腫經(jīng)腹腔鏡手術(shù)證實,8例膽汁淤積經(jīng)腹腔鏡下膽道造影證實,均未見肝門部纖維塊、膽囊增大和肝硬化。

    表1 MRC診斷BA與臨床診斷相比較 例

    3 討論

    3.1 單次激發(fā)MRC對小于3個月嬰兒膽管樹顯示的技術(shù)優(yōu)勢 研究[3]認(rèn)為,如果MRC完全顯示嬰幼兒肝外膽管,BA可排除。新生兒和嬰幼兒膽管細(xì),膽管內(nèi)分泌膽汁少,且其呼吸幅度小,呼吸節(jié)律無規(guī)律,無法屏氣掃描,因此選擇新生兒和嬰幼兒正常膽管樹的掃描序列非常重要。目前國內(nèi)外有不少報道MRC對BA的診斷,但掃描序列并未達(dá)成共識。Guibaud等[3-4]采用 FSE T2WI序列掃描對 NBA 嬰幼兒肝外膽管顯示滿意,認(rèn)為MRC對BA的診斷可靠。但Chan等[9]采用同樣序列掃描,對NBA嬰幼兒肝外膽管顯示不佳,認(rèn)為MRC對嬰幼兒BA的診斷價值有限。 Siles等[8]采用 SPACE 序列(FSE T2WI序列)對3個月以內(nèi)嬰兒行NBA掃描,MRCP僅能顯示62.5%的患兒肝外膽管,37.5%的患兒肝外膽管不能顯示,認(rèn)為MRCP在BA最佳手術(shù)期診斷BA價值下降。Liu等[10]采用快速恢復(fù)自旋回波序列3D-MRCP對BA進(jìn)行診斷,認(rèn)為其特異性不高。但Han等[5-6]采用二維半傅里葉采集快速自旋回波序列MRC掃描,其不僅能顯示NBA嬰幼兒肝外膽管,而且能顯示BA的肝門部異常結(jié)構(gòu),認(rèn)為MRC對BA的診斷是一項可靠無創(chuàng)檢查技術(shù)。本研究MRC采用二維半傅里葉采集SSFSE薄層和厚層塊序列掃描,無需屏氣和呼吸觸發(fā)技術(shù)。薄層使用短TE(69.2~82.5 ms),厚層塊使用長TE(390~600 ms),薄層短TE掃描速度快,呼吸偽影少,膽道系統(tǒng)與周圍結(jié)構(gòu)對比高于長TE,可觀察肝內(nèi)外膽管和肝門部異常結(jié)構(gòu),厚層塊長TE能顯示肝內(nèi)外膽管全貌和走行。本研究未采用呼吸觸發(fā)技術(shù)和三維采集,是因嬰幼兒呼吸幅度小、呼吸節(jié)律無規(guī)律,呼吸觸發(fā)技術(shù)難實施,三維采集時間明顯長于二維,易產(chǎn)生運動偽影[3,11]。 閆喆等[12]研究認(rèn)為,薄層冠狀位SSFSE序列可作為嬰幼兒膽道疾病的常規(guī)影像學(xué)檢查手段。本研究16例NBA中15例肝外膽管可見,8例BA肝外膽管均未見。手術(shù)和臨床資料隨訪證實二維半傅里葉采集SSFES薄層和厚層塊序列掃描對BA診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.8%、100.0%、93.8%、88.9%、100.0%、與文獻(xiàn)[5]報道相符。本研究將1例NBA誤診為BA,可能是閱片經(jīng)驗不足和肝外膽管細(xì)小,MRC顯示不滿意,與偽影很難鑒別,誤把膽總管認(rèn)為偽影。

    3.2 BA的MRC表現(xiàn)、病理特點及其相關(guān)性 本研究MRC表明肝外膽管完全可見,可排除BA,肝外膽管完全未見合并肝門周圍部增厚,可診斷BA,與文獻(xiàn)[3-6]報道相符。Guibaud 等[3]認(rèn)為,如果 MRC 肝外膽管完全可見,可排除BA,如果部分可見,則不能排除BA,因為膽管存在局限性閉鎖,即使完全不見也不等同于BA,因為肝外膽管未見還有其他很多原因,即MRC空間分辨力不足、膽管過細(xì)和膽汁分泌少、運動偽影、肝外膽管發(fā)育不良、硬化性膽管炎等。但肝外膽管未見合并肝門周圍部增厚,可診斷BA。本組發(fā)現(xiàn)肝門周圍部增厚MRC薄層短TE軸位表現(xiàn)為中等信號彌漫增厚,從肝門沿匯管區(qū)向外延伸;軸位門靜脈前和冠狀位門脈頭側(cè)呈卵圓形或管型高信號,旁冠狀位呈高信號三角區(qū)。Han等[5]將肝門增厚分為3級:0級,無增厚;1級,增厚小于門脈直徑;2級,增厚大于門脈直徑;BA以2級增厚為主,少部分1級增厚。而嬰幼兒肝炎少部分為1級增厚,很少2級增厚,盡管增厚無特異性,但對BA診斷有幫助。本組8例BA均表現(xiàn)為肝門周圍部增厚,8例NBA僅1例增厚。8例BA病理學(xué)檢查示纖維化、膽管增生狹窄、血管增生、炎癥和水腫,MRC表現(xiàn)為肝門周圍部增厚,纖維塊內(nèi)圓形、裂隙樣囊襯以疏松黏液間質(zhì)和胎兒板狀樣膽管環(huán)繞,門靜脈前卵圓形或管型高信號,旁冠狀位呈高信號三角區(qū)。Kim等[13]認(rèn)為,MRC肝門區(qū)三角形高信號代表胎兒膽管的囊性擴(kuò)張。本研究8例BA,2例膽囊未見,文獻(xiàn)[5]報道膽囊未見或小膽囊提示BA可能,但非特異性。

    綜上所述,小于3個月淤膽型患兒采用單次激發(fā)MRC能顯示NBA患兒肝外膽管走行和全貌,以及BA肝門部異常結(jié)構(gòu),可為BA和NBA的鑒別診斷提供幫助,為BA患兒早期手術(shù)贏得時間,對NBA患兒可避免非必要手術(shù)[5-6,12]。本研究不足之處是BA例數(shù)少,未見先天性肝纖維化和硬化性膽管炎,也未對肝硬化進(jìn)行評價。

    圖1 男,22 d,非膽道閉鎖(NBA)。磁共振膽管成像(MRC)示膽囊、膽囊管、左右肝管、肝總管、膽總管,同時可見左側(cè)腎盂、輸尿管積水?dāng)U張,左側(cè)輸尿管外開口異位 圖2 女,32 d,NBA,膽總管囊腫。MRC示膽總管擴(kuò)張,擴(kuò)張的膽總管下端可見細(xì)小膽管進(jìn)入十二指腸壺腹部,膽囊、肝總管、左右肝管可見 圖3 男,48 d,膽道閉鎖 圖3a MRC示小膽囊(箭頭),未見肝內(nèi)外膽管 圖3b MRC示肝門旁冠狀位門脈頭側(cè)卵圓形高信號,肝門周圍增厚呈高信號(箭頭) 圖4 男,33 d,膽道閉鎖 圖4a MRC肝門旁冠狀位示三角形高信號(箭頭) 圖4b MRC軸位示門脈前卵圓形高信號,從肝門向匯管區(qū)延伸(箭頭) 圖4c 術(shù)中膽道造影示細(xì)小膽囊,肝內(nèi)外膽管未見顯影

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