醫(yī)護(hù)一體化模式在康復(fù)期腦梗死患者中的應(yīng)用

談莉莉，眭 果，王延芬，王 娟

(四川省德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 德陽 618000)

醫(yī)護(hù)一體化模式在康復(fù)期腦梗死患者中的應(yīng)用

談莉莉，眭 果，王延芬，王 娟

(四川省德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 德陽 618000)

目的 探討醫(yī)護(hù)一體化模式對康復(fù)期腦卒中患者的療效。方法 我科從2015年10月開始在康復(fù)期腦梗死患者中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化模式，比較醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施前(對照組)與實(shí)施后(觀察組)腦梗死并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、病死率、預(yù)后、患者滿意度、平均住院時(shí)間和費(fèi)用。結(jié)果 觀察組住院期肺部感染、尿路感染發(fā)生率、平均住院時(shí)間和費(fèi)用、出院后3個(gè)月腦梗死復(fù)發(fā)率低于對照組，出院后3個(gè)月改良?xì)埣擦勘碓u分0～2分比例、患者滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用能夠降低腦梗死患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間和費(fèi)用，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者對醫(yī)護(hù)工作的滿意度，值得臨床應(yīng)用。

腦梗死；醫(yī)護(hù)一體化模式；預(yù)后；住院時(shí)間；滿意度

腦卒中是一類嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，以高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率為特點(diǎn)，是我國人口死亡的第一位原因[1]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。降低康復(fù)期腦卒中患者的并發(fā)癥，提高療效是目前研究的熱點(diǎn)[2]。2010年P(guān)etri 等[3]學(xué)者提出了新型醫(yī)護(hù)一體化的病房醫(yī)療模式，打破了傳統(tǒng)醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的工作模式，強(qiáng)調(diào)護(hù)士和醫(yī)生之間協(xié)作溝通的一種團(tuán)隊(duì)工作方式，很快應(yīng)用到各科的臨床實(shí)踐中，獲得了良好的效果[4]。我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心于2015年10月構(gòu)建了新型醫(yī)護(hù)一體化模式，并應(yīng)用到康復(fù)期腦梗死治療和管理中。本研究通過比較醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施前與實(shí)施后康復(fù)期腦梗死患者的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、功能預(yù)后、患者滿意度、平均住院時(shí)間和費(fèi)用等指標(biāo)，綜合評估新型醫(yī)護(hù)一體化模式對康復(fù)期腦卒中患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新型醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施前7個(gè)月(2015年3～9月)連續(xù)在我院康復(fù)卒中住院康復(fù)期腦梗死(發(fā)病后14天以上)患者142例(對照組)，其中男80例，女62例，年齡(68.92±13.14)歲。選擇新型醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施后7個(gè)月(2015年10月至2016年4月)住院的康復(fù)期腦梗死(發(fā)病后14天以上)患者156例(觀察組)，其中男88例，女68例，年齡(69.74±12.26)歲。腦梗死的診斷符合第四次全國腦血管會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)頭顱CT 和(或) MRI 檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于40歲；②康復(fù)期腦梗死(發(fā)病后14天及以上患者)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦血管?。虎谟材は卵[；③腫瘤導(dǎo)致的卒中；④嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。所有研究對象均在參加研究前知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施常規(guī)入院宣教、藥物二級預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練及出院指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上給予實(shí)施醫(yī)護(hù)患一體化模式管理和干預(yù)。醫(yī)護(hù)一體化模式包括以下內(nèi)容。

1.2.1 構(gòu)建醫(yī)護(hù)患一體化管理機(jī)制[5]由科主任領(lǐng)頭，帶領(lǐng)護(hù)士長和二線責(zé)任醫(yī)師，成立“醫(yī)護(hù)一體化”監(jiān)管小組。在病房建立由三線醫(yī)生、二線醫(yī)生、一線醫(yī)生、二級責(zé)任護(hù)士、一級責(zé)任護(hù)士和助理護(hù)士組成的若干“醫(yī)護(hù)一體化”?？浦委熦?zé)任小組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 醫(yī)護(hù)共同查房 醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組實(shí)行醫(yī)生及護(hù)士共同查房，在綜合治療和護(hù)理基礎(chǔ)上對主管的患者制定出最佳的治療方案，包括心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)功能訓(xùn)練等各項(xiàng)方案[6]。制定出最佳治療方案，責(zé)任小組護(hù)士具體負(fù)責(zé)患者每日床旁心理護(hù)理和健康教育，責(zé)任小組醫(yī)師負(fù)責(zé)患者康復(fù)功能訓(xùn)練，并指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行床旁心理護(hù)理和健康教育。每日醫(yī)護(hù)共同查房中根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整診療護(hù)理方案。

1.2.3 培訓(xùn)與護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn) 每周組織1次全科醫(yī)師及護(hù)士的醫(yī)療業(yè)務(wù)及臨床實(shí)踐操作的培訓(xùn)。對過去1 周工作做好相關(guān)記錄，并總結(jié)工作中存在的問題和不足，針對過去存在的問題強(qiáng)化指導(dǎo)和學(xué)習(xí)，提出整改措施，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理和醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)。

1.2.4 患者出院前準(zhǔn)備和指導(dǎo) 患者出院前1天由責(zé)任小組醫(yī)護(hù)人員共同對患者和家屬進(jìn)行一對一的出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①制訂出院后個(gè)性化自我管理計(jì)劃和教育方案；②出院后康復(fù)技能培訓(xùn)，包括良肢位擺放、肢體功能訓(xùn)練、異常運(yùn)動(dòng)模式改善、日常生活能力訓(xùn)練、體位平衡與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等；③給予跌倒與壓瘡預(yù)防、排痰、服藥、飲食及置管護(hù)理等指導(dǎo)；④主管醫(yī)生解答患者提問及咨詢，提出復(fù)診要求，指導(dǎo)患者出院后的藥物治療。

1.2.5 出院后管理和隨訪 與傳統(tǒng)醫(yī)療和護(hù)理模式相比，醫(yī)護(hù)一體化模式對患者實(shí)施多途徑多樣化的出院管理：①電話回訪：責(zé)任護(hù)士每月回訪1次，了解患者日常生活管理、康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，飲食及服藥情況、疾病自我監(jiān)控、存在的問題，具體給予指導(dǎo)解決，與醫(yī)生共同商討并修正教育方案，并采用改良?xì)埣擦勘?modified rankin scale，mRS)對患者進(jìn)行評估。指導(dǎo)患者出院后二級預(yù)防，提高出院患者對藥物和康復(fù)訓(xùn)練的依從性，并提醒患者門診復(fù)查時(shí)間。②微信群交流：創(chuàng)建醫(yī)護(hù)患微信群，解答患者/家屬提出的問題，病友間共同探討疑問，相互交流心得體會；③門診復(fù)查：患者出院后每月常規(guī)到醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組門診復(fù)查，接受出院后護(hù)理、康復(fù)和用藥指導(dǎo)。④建立患者電子信息檔案：將所有入組患者資料輸入我科卒中登記系統(tǒng)中，建立患者電子信息檔案。內(nèi)容包括一般資料、原始資料(患者病情、運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力)、教育方案和回訪資料(包括回訪時(shí)間、復(fù)查時(shí)問、存在問題及處理結(jié)果)等。

1.3 隨訪和觀察指標(biāo) 出院后囑患者繼續(xù)控制血糖、血脂和血壓，繼續(xù)服用抗血小板藥。由專人采用電話、信件、門診等方式對患者隨訪3個(gè)月，1次/月，并對患者進(jìn)行相關(guān)的評估，將資料輸入患者電子信息檔案中。①卒中嚴(yán)重程度的判斷[7]：入院和出院時(shí)采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)對患者神經(jīng)功能進(jìn)行評分。②腦梗死預(yù)后判斷[8]：出院后3月采用mRS評分判斷。將mRS為0～2分者定義為恢復(fù)良好，>2分者定義為恢復(fù)不良。③住院期間并發(fā)癥：包括住院期間發(fā)生的肺部感染、尿路感染發(fā)生率。④出院后3月患者的病死率、腦梗死復(fù)發(fā)率。死亡定義為因心腦血管事件的死亡。⑤住院期和出院3月患者滿意度：采用滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行資料收集[4，9]，涉及到健康宣教、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)患溝通等方面共計(jì)14個(gè)條目，采用Likert 5級評分，滿意5分，較滿意4分，較不滿意3分，不滿意2分，很不滿意1分，問卷滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間并發(fā)癥、出院后3月內(nèi)病死率、復(fù)發(fā)率和mRS評分比較 觀察組住院期肺部感染、尿路感染發(fā)生率低于對照組，出院后3月內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率低于對照組，而mRS評分 0～2分者高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組住院期間并發(fā)癥、出院后3月內(nèi)病死率、復(fù)發(fā)率和mRS評分比較

2.2 兩組其他觀察指標(biāo)比較 觀察組住院期和出院后3月患者滿意度高于對照組，平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組其他觀察指標(biāo)比較

3 討論

醫(yī)護(hù)一體化模式是指由醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員根據(jù)專業(yè)技能形成醫(yī)護(hù)組，醫(yī)生和護(hù)士之間協(xié)作溝通的一種人際關(guān)系[3]，以組為單位協(xié)調(diào)同步地完成臨床工作[4]，改變了傳統(tǒng)醫(yī)療和護(hù)理相分離的醫(yī)護(hù)模式，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)工作之間的協(xié)調(diào)溝通，改變護(hù)理模式，使醫(yī)護(hù)之間形成同步一致的整體，使護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床，已在多科臨床護(hù)理工作中得到了廣泛的應(yīng)用[10，11]。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)模式不重視腦卒中患者健康教育和出院指導(dǎo)，患者出院后藥物和康復(fù)鍛煉的依從性低。研究表明[12]，腦卒中患者缺乏功能鍛煉是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)及延緩功能恢復(fù)的主要危險(xiǎn)因素。張振香等[13]資料表明，傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)模式腦卒中患者出院后藥物和康復(fù)鍛煉的依從性僅為17.04%，明顯低于國外出院的腦卒中患者。因此，對腦卒中患者出院后延續(xù)護(hù)理和管理，對提高患者功能鍛煉和藥物依從性及自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)尤其重要[14]。醫(yī)護(hù)患一體化管理教育模式，強(qiáng)調(diào)根據(jù)每例腦梗死患者個(gè)性化特點(diǎn)，量體裁衣制定醫(yī)護(hù)方案，并規(guī)范、系統(tǒng)的制定健康教育計(jì)劃和出院前教育，將微信群交流、電話回訪、門診復(fù)診等服務(wù)相結(jié)合進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為，堅(jiān)持規(guī)范服藥及延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合家屬督促患者，提高患者的自我管理疾病的能力，激發(fā)患者康復(fù)鍛煉的主觀能動(dòng)性。我科實(shí)踐證明醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施能夠降低腦梗死患者住院期間肺部感染和尿路感染等并發(fā)癥，降低腦梗死復(fù)發(fā)率，改善患者的功能預(yù)后。

平均住院日是衡量醫(yī)院效率和科室管理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一?；颊咦≡禾鞌?shù)的延長，導(dǎo)致住院累計(jì)費(fèi)用增加，患者負(fù)擔(dān)加重，因而縮短醫(yī)院的平均住院日，可以增加醫(yī)院效率，在提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率的同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組資料表明，醫(yī)護(hù)一體化模式的實(shí)施降低了患者平均住院日和住院費(fèi)用，提高患者和家屬的滿意度。醫(yī)護(hù)一體化模式打破了原有的醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線的格局，重建醫(yī)、護(hù)、患三位一體的嶄新工作格局[5，15]。在臨床護(hù)理中，采用醫(yī)護(hù)協(xié)同小組工作形式，通過臨床診療護(hù)理的路徑化，進(jìn)行資源重組和流程優(yōu)化，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，從而提高了生產(chǎn)效率和護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)護(hù)一體化模式通過縮短平均住院日，提高了床位的周轉(zhuǎn)，可有效緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。

本研究將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用到康復(fù)期腦梗死患者的治療、護(hù)理和管理中，獲得了良好的效果。但本研究存在下列局限：病例數(shù)偏??；隨訪期短；因倫理問題，沒有進(jìn)行隨機(jī)對照研究，只能將醫(yī)護(hù)一體化模式實(shí)施前后腦梗死患者資料進(jìn)行比較。將來我們將擴(kuò)大樣本量、延長隨訪期、增加觀察指標(biāo)等進(jìn)一步研究來證實(shí)本研究的結(jié)果。

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Application of an integrated medical care model in patients with cerebral infarction during the stage of rehabilitation

TAN Li-li，SUI Guo，WAN Yan-fen，WANG Juan

(Centre of Rehabilitation，Deyang People’s Hospital，Deyang 618000，China)

Objective To investigate the curative effect of an integrated medical care model in patients with cerebral infarction during the stage of rehabilitation.Methods The integrated medical care model was applied in our center from October 2015.Incidence of complications，recurrent rate，mortality rate，prognosis，average hospitalization days and cost，and satisfaction of health care work were compared before(control group) and after(observation group) the implementation of the model.Results In the hospital，the incidence of pulmonary infection and urinary tract infection，the average hospitalization days and cost in the observation group were lower than those in the control group.The recurrent rate of cerebral infarction after 3 months of discharge in the observation group was also lower than that in the control group.The ratio of 0～2 points of the modified Rankin Scale(mRS) and patient’s satisfaction of health care work in the observation group was higher than those in the control group.All differences were statistically significant(P< 0.05).Conclusion Application of the integrated medical care model can decrease the recurrent rate of cerebral infarction，the incidence of complications，the average hospitalization days and inpatient cost，improve prognosis of patients and increase patients’ satisfaction.It is worthy of clinical application.

Cerebral infarction；Integrated medical care model；Prognosis；Hospitalization days；Satisfaction

R743.3

A

1672-6170(2017)01-0077-04

2016-07-28；

2016-09-26)

四川省科技廳科研基金資助項(xiàng)目(編號:2014 JY0039)；四川省教育廳科研基金資助項(xiàng)目(編號:15ZA0248)；四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會科研基金資助項(xiàng)目(編號:140019)；四川省2014年學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)基金資助項(xiàng)目