掌側(cè)鎖定鋼板加橫向克氏針內(nèi)固定聯(lián)合芪術壯骨湯治療橈尺遠側(cè)關節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠端骨折療效觀察

崔豫寶，黃 飛，黃華溢

(湖北航天醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

橈骨遠端骨折是臨床較常見的上肢骨折，多由摔傷、車禍等直接暴力所引起。失穩(wěn)型橈骨遠端骨折是其中較為特殊的類型，占橈骨遠端骨折的20%～50%[1]，由于該類骨折關節(jié)面移位較多(>2 mm)，橈骨短縮>5 mm，掌傾角向背側(cè)傾斜一般超過20°，骨折情況較為復雜，以往多采用手法復位或進行手術復位，但易出現(xiàn)復位不穩(wěn)，療效不確切，往往需要額外固定[2]或采取手術治療。但采取手術治療的患者，由于手術應激和固定所造成的二次創(chuàng)傷，可導致白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性因子的激活[3-4]，造成關節(jié)局部炎癥反應，疼痛加重，直接影響患者術后的恢復。2013年1月—2015年12月，筆者觀察了掌側(cè)鎖定鋼板加橫向克氏針內(nèi)固定聯(lián)合芪術壯骨湯治療橈尺遠側(cè)關節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠端骨折的療效及對骨轉(zhuǎn)化指標和炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的背側(cè)皮質(zhì)塌陷缺損、下尺橈關節(jié)失穩(wěn)的橈骨遠端骨折患者68例，患者尺骨完整(尺骨基底部骨折除外)，符合橈尺遠側(cè)關節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠端骨折診斷標準[1]，排除對側(cè)橈骨畸形、開放骨折者，伴有神經(jīng)損傷、尺骨骨折以及腕部手術史者，病理骨折者，合并內(nèi)科手術禁忌證者?；颊呒凹覍倬鶎ρ芯恐?，并簽署知情同意書愿配合治療。隨機將患者分為觀察組34例和對照組34例，2組年齡、性別、病程及骨折分型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 2組均給予同樣術前處理，由2位固定的副主任醫(yī)師完成手術。手術方法：均采用掌側(cè)鎖定鋼板加橫向克氏針內(nèi)固定,采用奧斯邁(中國)器械公司提供的鈦合金掌側(cè)鎖定鋼板，用橈側(cè)腕屈肌入路(遠端亨利)，于前臂掌側(cè)取一“Z”型切口，逐層切開皮膚、肌肉及筋膜，分離拇長屈肌腱、正中神經(jīng)及其他肌腱，可見旋前方肌，縱向切開并分離，顯露骨折斷端，骨折復位后以掌側(cè)鎖定鋼板、螺釘固定。C臂機確認骨折對位對線可接受，經(jīng)皮克氏針加強固定。逐層縫合傷口，石膏托固定。2組術后均給予常規(guī)引流，24 h內(nèi)無特殊情況去除；術后石膏托制動2～3周；手術完成后指導患者進行手指及肩肘關節(jié)功能鍛煉，去除石膏托后，查X射線片顯示骨折復位良好后指導患者進行腕關節(jié)恢復訓練，術后4周開始前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。觀察組于術后給予芪術壯骨湯治療，方劑組成：黃芪30 g、白術15 g、骨碎補20 g、續(xù)斷15 g、牛膝15 g、忍冬藤25 g、杜仲15 g、雞血藤20 g、肉桂10 g。每日1劑，水煎，早晚各服1次，2周為1個療程，共服用8周。

1.3觀察指標 ①參照RUSS評分標準[5]評價2組患者術后第2，4，8周骨折愈合情況，評分越高表示骨折線的愈合情況越好。②參考Cooney評分標準[6]評價2組患者術后第3，6，12個月腕關節(jié)功能，評分越高提示腕關節(jié)功能越好。③采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測2組患者治療前及治療8周后血清IL-1、IL-6、TNF-α、CRP、骨特異性堿性磷酸酶(sBAP)、Ⅰ型膠原N前端肽(PⅠNP)及Ⅰ型膠原C末端肽(CTX)水平。

2 結(jié) 果

2.12組骨折愈合情況比較 術后第2、4周觀察組RUSS評分均顯著高于對照組(P均<0.05)，而術后第8周2組RUSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時間RUSS評分比較分)

2.22組治療后不同時間腕關節(jié)功能評分比較隨時間的延長，2組腕關節(jié)功能評分逐漸升高，且觀察組各個時點的腕關節(jié)功能評分顯著高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療后不同時間腕關節(jié)功能評分比較分)

2.32組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前2組血清IL-1、IL-6及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組血清IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.42組治療前后骨轉(zhuǎn)化指標水平比較 治療前2組血清sBAP、PⅠNP、CTX水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組sBAP水平顯著高于治療前(P均<0.05)，PⅠNP、CTX水平顯著低于治療前(P均<0.05)，且觀察組改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表5。

3 討 論

橈尺遠側(cè)關節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠端骨折在臨床有較高的發(fā)病率，由于橈骨部位的特殊性，前臂遠端缺乏穩(wěn)定有效的力學結(jié)構支持，在不穩(wěn)定骨折的愈合過程中，易造成骨折端穩(wěn)定性失控，橈骨高度丟失，關節(jié)面塌陷等情況[7]，骨折塊可在愈合過程中發(fā)生再移位，影響骨折愈合及功能恢復。另外骨折發(fā)生時，骨折對軟組織、血管及神經(jīng)造成傷害，導致炎癥反應激活，引起局部疼痛等癥狀[8-10]，同時手術中的切割及牽拉等操作也可導致機體的炎性反應加劇，IL-1、IL-6、TNF-α等炎性細胞因子水平升高[11]，造成骨折局部炎性損傷加劇，延緩機體的創(chuàng)傷愈合。這些炎性因子還可直接作用于破骨細胞，導致其活性增強，減慢骨折的愈合。sBAP的水平與成骨細胞生物活性呈線性關系，可特異性地反映成骨細胞的活性，是反映骨轉(zhuǎn)化的最精確的標志物。PⅠNP反映了骨形成的過程，它是I型膠原合成過程中所釋放，當造骨細胞合成受到抑制時，PⅠNP水平相應下降。CTX是反映骨吸收的敏感指標，是 I 型膠原蛋白的羧基端經(jīng)降解后獲得的產(chǎn)物，當骨吸收增強時，I 型膠原被大量降解，可使大量β-CTX 釋放入血，反映了骨吸收的過程。上述三項指標是反映骨形成與骨轉(zhuǎn)化的敏感指標，這些指標表達水平的高低可反映骨折的愈合情況[12]。

表4 2組治療前后血清炎性因子水平比較

表5 2組治療前后骨轉(zhuǎn)化指標水平比較

骨折可歸屬于中醫(yī)學“傷筋”范疇。其病機主要為跌打損傷等外因?qū)е陆蠲}離斷，骨折肢斷，氣血瘀滯，氣脈不通。若不及時治療，可導致骨折經(jīng)久不愈，且由于腎主身之骨髓，日久腎精虧虛，腎虛者則精不生髓，導致骨折愈合緩慢，故治療本病應以補腎壯骨、養(yǎng)氣活絡、活血散瘀為主要原則。芪術壯骨湯是我院治療骨折的經(jīng)驗方，方中重用黃芪、白術益氣養(yǎng)血、固表培本，骨碎補、杜仲、續(xù)斷補腎壯骨、強腰，雞血藤、忍冬藤活血散瘀通絡，牛膝、肉桂補腎培元壯骨。諸藥合用使得腎虧得止、血瘀得散、傷痛得消，加快骨形成，促進骨愈合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組RUSS評分、腕關節(jié)功能評分均顯著高于對照組同期，且觀察組治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α、PⅠNP、CTX水平顯著低于對照組，sBAP水平顯著高于對照組。提示掌側(cè)鎖定鋼板加橫向克氏針內(nèi)固定聯(lián)合芪術壯骨湯治療橈尺遠側(cè)關節(jié)失穩(wěn)型橈骨遠端骨折療效確切，可有效促進患者骨折愈合，促進腕關節(jié)功能恢復，機制可能與降低血清炎性細胞因子水平，改善骨轉(zhuǎn)化指標有關。