川芎嗪穴位注射治療糖尿病下肢動(dòng)脈病變療效觀察

黎傳寶，萬興富，符關(guān)浩

(海南省瓊海市中醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

糖尿病合并下肢動(dòng)脈閉塞(lower extremity atherosclerotic disease,LEAD)是糖尿病病程日久產(chǎn)生的常見慢性并發(fā)癥之一，以下肢麻木、疼痛、間歇性跛行為主要臨床表現(xiàn)，疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)足部潰爛、創(chuàng)面愈合緩慢，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢。研究表明，我國(guó)糖尿病患者合并LEAD的發(fā)病率逐年增高，其中年齡在50歲以上者發(fā)病率高達(dá)19.5%[1]，且約75%的糖尿病患者死于糖尿病大血管并發(fā)癥[2]。本病早期常侵犯中小動(dòng)脈，患者癥狀常不明顯，往往至病變侵犯大血管導(dǎo)致反復(fù)雙下肢疼痛、間歇性跛行加重，甚至足部壞疽才至醫(yī)院就診，患者痛苦不堪，增大了救治難度，增加了醫(yī)療支出，故如何提高本病早期診斷率以及治療效果需要醫(yī)務(wù)工作者亟待解決。筆者經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床工作經(jīng)驗(yàn)累積，運(yùn)用川芎嗪注射液穴位注射治療本病有較好的療效，現(xiàn)詳述如下。

1 臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①糖尿病診斷明確(參照1999年WTO頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))且病程較長(zhǎng)，有較長(zhǎng)吸煙史；②有下肢肢體缺血表現(xiàn)：麻木或疼痛、足背發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛等癥狀；③下肢血管彩超顯示動(dòng)脈內(nèi)膜欠光滑或增厚，動(dòng)脈粥樣硬化征，或伴斑塊出血、管腔狹窄或閉塞等；④常伴有其他動(dòng)脈硬化疾病，如高血脂癥、高血壓、冠心病、腦梗死等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病足者；②糖尿病急性并發(fā)癥者；③下肢病變由其他血管疾病引起者，如血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎等；④合并其他嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭者；⑤對(duì)藥物過敏者，或不能耐受穴位注射者；⑥近期有活動(dòng)性出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)者。

1.3一般資料 選擇我院內(nèi)分泌科2016年3月—2017年3月收治120例確診為糖尿病合并LEAD患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：其中基礎(chǔ)治療組60例，男28例，女32例；年齡45～68(53.81±8.32)歲；病程6～18(10.32±3.52)年。穴位注射組60例，男30例，女30例；年齡43～69(54.25±7.96)歲；病程7～20(10.64±3.38)年。2組在年齡、病程、性別對(duì)比上均衡性好(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 2組均給予糖尿病飲食健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物控制血糖(目標(biāo)值：FPG<7.2 mmol/L,2hPG<10.0 mmol/L)、控制血壓(目標(biāo)值：BP≤130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)以及降脂治療(目標(biāo)值：LCL-C<2.59 mmol/L)[4]，并督促患者進(jìn)行自我血糖、血壓監(jiān)測(cè)；注意足部保護(hù)，防止?fàn)C傷、劃傷、感染等?；A(chǔ)治療組予以硫酸氫氯吡格雷片(泰嘉，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)口服，75 mg/d；穴位注射組在此基礎(chǔ)上予以鹽酸川芎嗪注射液(北京賽生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046575)穴位注射。取穴：分2組四穴，一組為血海(雙側(cè))，一組為足三里(雙側(cè))。操作方法：患者取仰臥位，術(shù)者定位取穴，用消毒棉簽蘸取碘伏溶液常規(guī)消毒穴區(qū)及施術(shù)者手部，用5 mL無菌注射針吸取鹽酸川芎嗪注射液2 mL，直刺進(jìn)針1～1.5寸，待患者出現(xiàn)或酸或麻或脹等得氣感時(shí)，回抽無血?jiǎng)t緩慢注射川芎嗪注射液，邊注射可用另一手拍打穴區(qū)肌肉以幫助患者緩解酸脹感。同法操作另一側(cè)，每日1次，2組四穴交替使用。8周為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)定療效。

1.5觀察指標(biāo) ①量化評(píng)定患者雙下肢麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀的臨床積分，按照患者體感嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，每一項(xiàng)按照無、輕、中、重度，分別記0，2，4，6分，總分為18分。②采用英國(guó)產(chǎn)ES-1000SPM血管多普勒測(cè)定儀測(cè)定踝肱動(dòng)脈指數(shù)(ABI)?；颊呷⊙雠P位，測(cè)定患者脛后動(dòng)脈(或足背動(dòng)脈)、肱動(dòng)脈最高收縮壓，ABI即為兩者的比值。③采用英國(guó)產(chǎn)ES-1000SPM血管多普勒測(cè)定儀進(jìn)行雙下肢脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈檢查，測(cè)定其血管直徑、血液峰值流速。④統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。⑤選取血、尿、大便常規(guī)、心電圖、肝腎功能等指標(biāo)，以初步評(píng)定藥物的安全性。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肢體末梢血液循環(huán)障礙明顯改善(足背動(dòng)脈搏動(dòng)度、皮溫皮色等基本恢復(fù)正常)，肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合，血流參數(shù)及ABI均有明顯改善。有效：臨床癥狀有所減輕，肢體末梢血液循環(huán)障礙改善(足背動(dòng)脈搏動(dòng)度、皮溫皮色等有所改善)，肢體創(chuàng)面縮小，血流參數(shù)及ABI有改善。無效：癥狀及體征無任何改善，血流參數(shù)及ABI無改善甚至持續(xù)進(jìn)展。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，2組患者臨床癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。療程結(jié)束后，2組患者各項(xiàng)臨床癥狀均較治療前明顯改善(P均<0.05)，穴位注射組各癥狀改善情況較對(duì)照組更明顯(P均<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較分)

2.22組治療前后BAI比較 治療前，2組患者ABI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，2組患者ABI均較治療前改善(P均<0.05)，且穴位注射組改善情況優(yōu)于基礎(chǔ)治療組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ABI比較

2.32組治療前后下肢血管血流參數(shù)比較 治療前，2組患者下肢血管血流參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組雙側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血管直徑增粗(P均<0.05)，峰值流速增快(P均<0.05)，且穴位注射組各指標(biāo)變化情況優(yōu)于基礎(chǔ)治療組(P均<0.05)。見表3。

2.42組總體療效比較 穴位注射組總體有效率明顯高于基礎(chǔ)治療組(2=4.615，P<0.05)。見表4。

2.5安全性指標(biāo)比較 治療前后2組三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖均未發(fā)生明顯改變，患者未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)及不適。

表3 2組治療前后下肢血管血流參數(shù)比較

表4 2組總體療效比較

3 討 論

糖尿病合并LEAD其本質(zhì)是長(zhǎng)期糖脂代謝異常導(dǎo)致的下肢動(dòng)脈粥樣硬化、下肢肢端血供不良，本病控制不佳可進(jìn)展至糖尿病足，更與患者心血管事件的發(fā)病率及病死率密切相關(guān)[1，4]。指南[4]推薦應(yīng)進(jìn)行早期篩查以提高本病的診斷率：糖尿病患者年齡在50歲以上者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行LEAD相關(guān)篩查，合并有心腦血管疾病、高血壓、高血脂、吸煙等危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)每年篩查1次，臨床常用的篩查方法包括一般動(dòng)脈體格檢查(主要為足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)度檢查)、ABI、間歇性跛行評(píng)分問卷以及血管超聲檢查等。目前西醫(yī)主要從控制血糖、血脂，抗血小板聚集、擴(kuò)張血管等方面進(jìn)行治療，或采用外科介入治療及干細(xì)胞移植技術(shù)以保證下肢血流供應(yīng)[6]。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，它可選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結(jié)合，抑制繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，從而發(fā)揮抗血小板聚集的作用，每日單劑量75 mg即能起到穩(wěn)定的抗血小板作用及抗栓活性，而不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并能減少不良的心血管事件的發(fā)生率及病死率[7]。臨床常被廣泛地應(yīng)用于抗栓、預(yù)防卒中及不良心血管事件的發(fā)生、急性心梗介入治療等多種疾病中。

中醫(yī)治療消渴及其相關(guān)并發(fā)癥有較深厚的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，本病雖尚無確切的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“血痹”“痛證”“麻木”等范疇，如《王旭高臨證醫(yī)案》中就有“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”等描述，《金匱要略·血痹虛勞病篇》中亦有“血痹，陰陽俱微……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”等記載。中醫(yī)認(rèn)為本病多因消渴病日久，氣血陰陽虧虛、臟腑功能失調(diào)，脈絡(luò)不榮或病久痰瘀濕等病理產(chǎn)物蓄積脈管，脈絡(luò)不通所導(dǎo)致，其中血瘀被認(rèn)為是消渴及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，臨床上運(yùn)用在調(diào)補(bǔ)氣血陰陽、維持臟腑功能基礎(chǔ)上常配伍活血化瘀之品，療效滿意。

川芎為“血中之氣藥”，味辛，性溫，具有行氣活血、祛風(fēng)止痛的功效，其活性成分主要為有機(jī)酸、揮發(fā)油、生物堿和酚酸類物質(zhì)，為中藥處方中常用藥。川芎嗪為其有效成分之一，具有改善循環(huán)、清除氧自由基、抗血小板聚集、降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多重作用[8]。有研究顯示，川芎嗪可能是通過降低胞內(nèi)游離鈣離子濃度進(jìn)而阻斷血小板活化途徑，起到抗血栓的作用[9]；朱堯等[10]總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪可抑制肝臟和主動(dòng)脈上抗氧化基因的誘導(dǎo)和肝臟脂肪酸氧化基因的表達(dá)，從而抑制胸主動(dòng)脈粥樣斑塊形成以及肝臟脂質(zhì)沉積。不僅如此，川芎嗪尚能通過增加磷脂酰膽堿和磷脂酞肌醇的含量、減少花生四烯酸的釋放、抑制胞漿磷脂酶磷酸化等多種途徑保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，并能減輕阿霉素(DOX)介導(dǎo)的心肌損害，改善心功能[11]，從而降低心血管事件的發(fā)生率及病死率。

本試驗(yàn)運(yùn)用川芎嗪注射液進(jìn)行穴位注射，既充分利用了川芎嗪藥理作用，能對(duì)糖尿病引起的下肢動(dòng)脈粥樣硬化起到主要作用，又能通過刺激穴位，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床療效。辨證取血海、足三里為注射穴位，一者血海穴可活血化瘀，通絡(luò)止痛，以治其標(biāo)實(shí)之證，一者足三里為胃經(jīng)之下合穴，善補(bǔ)益后天脾胃，以充氣血陰陽，用以治本虛之證，且二者同為就近選穴，治療膝關(guān)節(jié)及以下疾病甚為妥帖。在實(shí)際操作過程中應(yīng)特別注意穴區(qū)及操作手部的嚴(yán)格消毒，每日觀察患者雙下肢皮膚有無紅腫、破潰、皮溫改變等異常，對(duì)于有感染征象者應(yīng)停止穴位注射并進(jìn)行相應(yīng)的處理，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散進(jìn)展至糖尿病足或引發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示鹽酸川芎嗪穴位注射聯(lián)合氯吡格雷能顯著改善糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者的雙下肢疼痛、間歇性跛行等臨床癥狀，擴(kuò)大病變血管內(nèi)徑、提高峰值血流速度，改善下肢血液供應(yīng)，提高生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，且療效優(yōu)于單純西藥治療，患者體驗(yàn)度好，操作簡(jiǎn)便易于推廣。