提肛散敷臍結(jié)合盆底重建聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸脫垂的臨床觀察

王常生，曹秀芬，張 瑤，楊邢澤，何 梅，馬 莉，王慧娟

(河北省張家口市第五醫(yī)院，河北 張家口 075000)

直腸脫垂病因復(fù)雜，治療棘手，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其發(fā)病隨著人們生活習(xí)慣的變化呈逐年遞增趨勢(shì)。手術(shù)是直腸脫垂的主要治療手段，其治療方案主要為經(jīng)腹部直腸懸吊術(shù)、經(jīng)肛門直腸柱狀縫合術(shù)及肛門縮窄術(shù)等，但傳統(tǒng)手術(shù)治療方案治療失敗率及復(fù)發(fā)率均較高，療效欠佳[1-2]。因此，如何提高直腸脫垂的手術(shù)成功率，已成肛腸科臨床亟待解決的問(wèn)題。盆底重建技術(shù)及吻合器痔上黏膜環(huán)切(PPH)術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床治療直腸脫垂的手術(shù)方案，對(duì)直腸脫垂治療均有良好療效[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將直腸脫垂歸屬為“人州出”“截腸癥”“脫肛痔”等范疇，可通過(guò)中藥口服、熏洗、敷藥、針灸、注射、敷貼等進(jìn)行治療，且取得了一定成果[4]。本研究觀察了盆底重建聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合提肛散敷臍治療直腸脫垂的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2016年1—12月收治的直腸脫垂患者80例，男55例，女25例；年齡18～65(34.9±3.8)歲，患者主訴為肛門下墜感或有肛門腫物脫出，常需手托還納于肛門內(nèi)，用力咳嗽時(shí)易脫出，且易嵌頓；檢查可見(jiàn)患者肛提肌及肛門括約肌收縮力缺乏，嚴(yán)重者脫垂腸段部分可發(fā)生水腫、糜爛、出血。經(jīng)檢查并依據(jù)全國(guó)肛腸會(huì)議制訂的分度標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為Ⅱ度脫垂49例，Ⅲ度脫垂31例；其中先天因素32例，便秘22例，肛門外科手術(shù)引起16例，混合痔反復(fù)脫出10例。排除合并腸道感染、心腦血管系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)病、嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、出血傾向及妊娠期患者。80例肛腸脫垂患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各40例，其中觀察組男27例，女13例，年齡18～65(35.2±2.9)歲；對(duì)照組男28例，女12例；年齡18～64(34.1±3.4)歲。2組患者性別、年齡分布具有可比性(P>0.05)。2組治療前均向患者說(shuō)明治療及研究目的，征求患者同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法 2組患者均行盆底重建聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸及甲硝唑保留灌腸，取截石位及頭低臀高位，麻醉滿意后取下腹部正中切口，入腹后探查盆底、直腸及乙狀結(jié)腸情況，弧形切開(kāi)盆底筋膜，游離高位直腸周圍組織，根據(jù)情況絲線折疊縫合高位直腸，操作中避免損傷雙側(cè)輸尿管，抬高直腸6～10 cm并固定于骶骨筋膜外側(cè)淺層，折疊盆底筋膜6～10 cm并弧形縫合盆底筋膜，常規(guī)逐層關(guān)閉腹腔并包扎固定切口；術(shù)畢肛門放置固定外套圈，放入半月形肛鏡，在齒狀線上方約2.5 cm用0號(hào)可吸收線縫合一圈黏膜組織，3電位及9點(diǎn)位置牽引絲線，置吻合器，均勻下拉牽引線，順時(shí)針上緊螺母擊發(fā)，停60 s，松螺母，取出推進(jìn)器及底釘座，直腸內(nèi)放置復(fù)方角菜酸酯栓2枚，包扎固定肛門，手術(shù)結(jié)束，切除一圈寬2～3 cm的直腸黏膜。2組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)前2～3 d禁食水，保持肛門部干燥；于術(shù)后5～6 d第1次排便后給予補(bǔ)中益氣丸口服，7～10 d可進(jìn)流食。觀察組患者入院后第2天即給予提肛散敷臍治療，第2天進(jìn)行手術(shù)，治療持續(xù)至術(shù)后2周，提肛散組方及用法：川芎10 g、白術(shù)10 g、歸身10 g、人參10 g、黃芪15 g、升麻15 g、陳皮10 g、柴胡15 g、黃連15 g、白芷15 g、黃芩15 g、甘草10 g；上述藥物研粉，80目過(guò)篩，每包10 g；治療時(shí)加黃酒、蜂蜜調(diào)糊，神闕穴消毒后敷以調(diào)配好的藥糊，完成后覆以無(wú)菌紗布，膠布固定，每天換藥1次。

1.3觀察指標(biāo) 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月疼痛程度，并觀察術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月直腸脫出長(zhǎng)度，排便、肛門墜脹、肛門梗阻評(píng)分，評(píng)分判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制訂的《肛裂、直腸脫垂、肛瘺、痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用腸壓力監(jiān)測(cè)儀(安徽合肥科學(xué)實(shí)驗(yàn)廠生產(chǎn))檢測(cè)2組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后VAS評(píng)分比較 2組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月VAS均明顯低于術(shù)后當(dāng)天(P均<0.05)；2組術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組術(shù)后1周VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.22組手術(shù)前后直腸脫出長(zhǎng)度比較 2組術(shù)前直腸脫出長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月直腸脫出長(zhǎng)度較術(shù)前明顯縮短(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)直腸脫出長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組手術(shù)前、后排便、肛門墜脹、肛門梗阻評(píng)分比較 2組術(shù)前排便、肛門墜脹、肛門梗阻評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1個(gè)月上述評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后1個(gè)月排便、肛門墜脹、肛門梗阻評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組手術(shù)前后直腸脫出長(zhǎng)度比較

表3 2組手術(shù)前后排便、肛門墜脹、肛門梗阻評(píng)分比較分)

2.42組手術(shù)前后肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力比較 2組術(shù)前后肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，術(shù)后1個(gè)月肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力均較術(shù)前明顯升高(P均<0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月時(shí)肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力較明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前后肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓力比較

3 討 論

直腸脫垂是指直腸壁全層或部分向下移位，如直腸壁全層下移稱完全脫垂，而直腸壁部分下移，即直腸黏膜下移，稱不完全脫垂或黏膜脫垂[6]。近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣的變化，該病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及日常工作。因此，如何對(duì)直腸脫垂進(jìn)行有效治療已成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

手術(shù)是直腸脫垂的主要治療手段，可有效恢復(fù)患者排便及控制排便功能，同時(shí)使脫出直腸避免疼痛感染，療效確切[7-8]。但傳統(tǒng)的直腸懸吊聯(lián)合肛門縮緊術(shù)治療失敗率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高，療效欠佳[9]。重建盆底技術(shù)治療直腸脫垂療效確切，已成為直腸脫垂治療的首選方案[10]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)于2005年進(jìn)入中國(guó)，把復(fù)雜的傳統(tǒng)手術(shù)步驟簡(jiǎn)化成簡(jiǎn)單的黏膜吻合，在術(shù)中可直接切除直腸多余黏膜，其吻合口深達(dá)直腸肌層，愈合后因周圍組織黏連，阻止直腸黏膜滑動(dòng)，從而提高手術(shù)成功率[11]。本研究中，2組均采用盆底重建聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，術(shù)后患者直腸脫出長(zhǎng)度及臨床癥狀均顯著改善，證實(shí)該手術(shù)方案可有效治療直腸脫垂，并改善患者臨床癥狀。

中醫(yī)理論認(rèn)為直腸脫垂發(fā)病與肺脾腎功能失調(diào)關(guān)系密切，脾胃腎氣虛，升舉無(wú)力，則臟器下垂，肛門下墜，任何原因?qū)е碌姆纹⒛I功能虛損均誘發(fā)本病[12]。提肛散源自《醫(yī)林繩墨大全》卷八，方中黃芪升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)中益氣；白術(shù)、人參、陳皮具有補(bǔ)氣健脾之功，與黃芪合用可提升其補(bǔ)中益氣之效；升麻、柴胡舉陷升陽(yáng)，可助黃芪升提下陷之中氣；白術(shù)、黃芪具有利水消腫的功效；肛門脫垂日久，可致濕毒淤血阻滯、不通則痛，當(dāng)歸、川芎通絡(luò)止痛、行氣活血，黃芩、柴胡、黃連化濕清熱解毒；白芷排毒止痛活血；甘草調(diào)和諸藥，共奏益氣固脫、升陽(yáng)舉陷之功；該方可從直腸脫垂病機(jī)入手治療，療效確切。中藥敷貼祝穴位療法，屬中醫(yī)穴位外治法，臍又名神闕穴，為先天之結(jié)蒂，又為后天之氣舍，是任脈之主穴，與諸脈相通，有“一穴而治百病”之說(shuō)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，臍部神經(jīng)血管豐富，表皮有質(zhì)層最薄，敷貼該穴治療，可使藥物有效成分迅速?gòu)浬⑷胙?、通達(dá)全身，具有內(nèi)服療法所不具備的優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究中，觀察組于術(shù)前1 d即給予提肛散神闕穴敷貼治療，并持續(xù)敷貼至術(shù)后2周；觀察組術(shù)后1周時(shí)疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后1個(gè)月直腸脫出長(zhǎng)度低于對(duì)照組，排便、肛門墜脹、肛門梗阻評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組；且觀察組術(shù)后1個(gè)月患者肛管靜息壓、最大收縮壓及舒張壓改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示底重建聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)前行提肛散敷臍治療，可有效改善臨床癥狀，緩解患者術(shù)后疼痛，療效確切。

綜上所述，盆底重建聯(lián)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)結(jié)合提肛散敷臍治療直腸脫垂，可顯著改善患者臨床癥狀，緩解術(shù)后疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。