苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性心力衰竭的療效分析

周冠進(jìn)

（江蘇省淮安市漣水縣中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 淮安 223400）

心力衰竭是指心臟收縮和（或）舒張功能障礙，靜脈血回心血量無(wú)法充分排出導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)淤血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血的循環(huán)障礙癥候群，其作為心臟疾病的終末階段為患者帶來(lái)嚴(yán)重生命威脅。慢性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力及體液潴留，臨床治療慢性心力衰竭時(shí)以控制癥狀，延緩心機(jī)重構(gòu)為主，一般使用利尿劑、正性肌力藥物、ACEI等療法，現(xiàn)有研究提出慢性心力衰竭在中醫(yī)之“心衰病”癥狀相似，病因多因外邪入侵、情志損傷、年老體衰等，導(dǎo)致心氣不足、心陽(yáng)不足等發(fā)為心衰病[1]。苓桂朮甘湯為溫陽(yáng)祛濕方劑，在臨床中主治中陽(yáng)不足癥，有研究提出該方劑在治療慢性心力衰竭中具有一定效果，為進(jìn)一步探索該方劑在慢性心力衰竭中的價(jià)值，本研究將該方劑應(yīng)用于我院相應(yīng)患者中，發(fā)現(xiàn)該方治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年02月～2018年04月慢性心力衰竭患者92例為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2012年出版的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中有關(guān)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)，患者存在不同程度的呼吸困難、乏力、水腫等臨床癥狀，經(jīng)心電圖、X線、心臟彩超、心衰標(biāo)志物檢查等確診為慢性心力衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者無(wú)肝臟、腎臟功能不全等其他臟器或系統(tǒng)疾?。虎刍颊咧橥馀浜陷^好。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在肝功能不全、腎功能衰竭等疾病；②患者對(duì)治療藥物過(guò)敏或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)被迫終止研究；③患者未能嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，配合度不佳。納入的患者中，參照組男24例，女22例，年齡52～84歲，平均（64.09±9.45）歲，NYHA心功能：Ⅲ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)14例。研究組男25例，女21例，年齡51～83歲，平均（63.89±9.32）歲，NYHA心功能：Ⅲ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)13例。兩組一般資料無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

參照組給予去除病因、氧療、休息、活動(dòng)限制，使用強(qiáng)心藥、利尿劑等常規(guī)療法。研究組予以苓桂術(shù)甘湯加減治療。藥方組成為：茯苓30 g、桂枝10 g、白術(shù)10 g、附子先煎15 g、干姜10 g、豬苓10 g、澤瀉15 g、車前子包10 g、桑白皮10 g、甘草5 g。血瘀重者加丹參30 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g，陰虛者加生地黃15 g、麥冬10 g、山萸肉15 g，痰濕者加瓜蔞15 g、薤白12 g，氣虛者加炙黃芪30 g、人參15 g。所有藥物水煎服，每日1副水煎服，分溫兩次早晚服用。兩組患者均連續(xù)治療2周，2周后進(jìn)行治療效果評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

治療干預(yù)前后對(duì)兩組患者進(jìn)行左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型利鈉肽（BNP）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）與心臟指數(shù)（CI）進(jìn)行檢測(cè)，以各項(xiàng)指標(biāo)規(guī)定的正常標(biāo)準(zhǔn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[3]：顯效：在接受治療后，患者的乏力、呼吸困難以及心功能障礙等臨床癥狀消失；有效：患者在接受治療后，其呼吸困難以及乏力等臨床癥狀獲得有效改善，心功能障礙等情況得到顯著緩解；無(wú)效：患者在接受治療后，其臨床癥狀改善效果并不理想。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)通過(guò)SPSS 20.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料（臨床療效），用%表示，卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料（心功能指標(biāo)）通過(guò)±s標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)對(duì)比

2.1.1 兩組患者治療前數(shù)據(jù)比較

治療干預(yù)前兩組患者的LVEDd、LVEF、BNP、CO、SV、CI檢測(cè)結(jié)果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.2 兩組患者治療后心功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析

治療干預(yù)后研究組的LVEDd、LVEF、BNP、CO、SV、CI檢測(cè)結(jié)果優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床治療有效率對(duì)比

結(jié)果顯示，研究組的治療總有效率高于對(duì)照組（91.30%VS76.09%），兩組相比；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者治療前心功能指標(biāo)數(shù)據(jù)分析表（ ±s）

表1 兩組患者治療前心功能指標(biāo)數(shù)據(jù)分析表（ ±s）

項(xiàng)目 例數(shù) LVEDd（mm） BNP（pg/mL） LVEF（%） CO（L/min） SV（mL） CI（min/m2）研究組 46 67.31±6.35 184.37±42.09 40.31±6.69 3.41±0.97 53.14±2.37 2.43±0.17參照組 46 67.28±6.47 183.49±43.11 40.76±6.74 3.51±0.86 53.34±3.45 2.39±0.21 t 0.036 0.159 0.517 0.842 0.521 1.615 P 0.486 0.437 0.303 0.201 0.301 0.054

表2 兩組患者治療后心功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析表（ ±s）

表2 兩組患者治療后心功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析表（ ±s）

項(xiàng)目 例數(shù) LVEDd（mm） BNP（pg/mL） LVEF（%） CO（L/min） SV（mL） CI（min/m2）研究組 46 63.01±7.28 159.32±37.93 46.13±7.87 5.27±1.36 57.96±4.01 3.97±0.48參照組 46 61.27±7.25 173.87±42.75 42.09±9.63 3.74±1.53 47.07±4.23 2.73±0.54 t 1.847 2.778 3.879 8.042 20.381 20.774 P 0.033 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組臨床療效比較 [n（%）]

3 討 論

心力衰竭作為臨床較高病死率的慢性疾病之一，帶來(lái)的呼吸抑制、全身乏力等癥狀對(duì)患者的正常生活影響深遠(yuǎn)，許多學(xué)者均對(duì)如何對(duì)抗慢性心力衰竭進(jìn)行研究。如在趙妍[4]的研究中提出卡維地洛聯(lián)合利尿劑可較好的改善輕中度心力衰竭患者的BNP水平與心功能水平，具有較好治療效果。而在張國(guó)芳，張玉芝，栗曉樂(lè)[5]的研究中則提出苓桂術(shù)甘湯加減具有較好的對(duì)抗慢性心力衰竭效果，對(duì)心陽(yáng)虧虛、痰瘀互阻型慢性心力衰竭患者的臨床癥狀、心功能指標(biāo)及血清NT-proBNP水平具有改善效果，且不良反應(yīng)不明顯，安全性較高。筆者在我院慢性心力衰竭患者治療中將常規(guī)西藥療法與苓桂朮甘湯加減聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用效果較西藥單用效果更佳。

中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭之呼吸不暢、全身乏力、下肢與腹部水腫等癥狀與中醫(yī)之“心衰病”、“咳喘”、“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“痰飲”癥相似[6]，認(rèn)為心力衰竭的發(fā)病與外邪侵入機(jī)體、患者飲食不節(jié)、五志損傷、年老衰弱、先天不足等原因有關(guān)，疾病日久而影響心臟，導(dǎo)致心臟正氣衰弱、陽(yáng)氣不足，氣不足則血液不行，血液不行則變化為水，正所謂“血不利則為水”。當(dāng)痰與水相結(jié)而遏傷心陽(yáng)，阻塞心氣便發(fā)為心衰之癥。心衰該病之病位雖在心臟但心臟病變牽及肺臟、脾臟、肝臟、腎臟，如腎火衰則氣化不利而水飲內(nèi)停，以致心體失養(yǎng)，水氣凌心；脾病不能為胃行其津液，氣日以衰，脈道不利；他們互相制約，互相影響，可謂牽一發(fā)而動(dòng)全身。心衰雖然病情復(fù)雜，但病機(jī)可以概況為本虛標(biāo)實(shí)，以心之陽(yáng)氣虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。心主血脈，血脈運(yùn)行全賴心中陽(yáng)氣的推動(dòng)，誠(chéng)如《醫(yī)學(xué)入門(mén)》所說(shuō)：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”心之陽(yáng)氣虧虛，鼓動(dòng)無(wú)力致血瘀，也可致水飲停積，治則以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上所以《素問(wèn)*生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，心衰就是心陽(yáng)氣虛，功能不全，血脈運(yùn)行不暢所以《素問(wèn)*臟氣法時(shí)論》說(shuō)：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜?！比罩嘘?yáng)氣盛，心臟活動(dòng)增強(qiáng)，故患者一般情況尚好。而夜半，陰氣盛，陽(yáng)氣衰，故心衰更為加重，故治療重在溫補(bǔ)陽(yáng)氣，而苓桂朮甘湯本方為溫陽(yáng)化水方，用于中陽(yáng)不足，脾不運(yùn)化，水濕內(nèi)停之癥，本文中對(duì)苓桂朮甘湯進(jìn)行化裁，其中茯苓味甘淡性平，入心脾腎經(jīng)，可利水滲濕健脾，桂枝味辛甘性溫，入心肺膀胱經(jīng)，可溫經(jīng)通陽(yáng)，解肌發(fā)表，桂枝與茯苓相配可通陽(yáng)化飲，下氣利水，白術(shù)味苦甘性溫，入脾胃經(jīng)，可健脾理氣燥濕利水，桂枝與白術(shù)相配可溫陽(yáng)健脾，白術(shù)與茯苓相配，健脾利水，桂枝與甘草相配，辛甘通陽(yáng)，澤瀉味甘淡性寒，入腎與膀胱經(jīng)，可利水滲濕解熱，附子味辛性大熱，入心腎脾經(jīng)，可溫陽(yáng)散寒，回陽(yáng)救逆，附子與澤瀉同用既可一熱一寒相互抑制，又可起到較好的溫陽(yáng)利水之功，干姜味辛性熱，入脾胃腎心肺經(jīng)，可溫里散寒回陽(yáng)通脈，干姜附子與人參同用起益氣溫陽(yáng)之作用，豬苓味甘淡性平，入腎與膀胱經(jīng)可利水滲濕，車前子味甘性寒，入腎與膀胱經(jīng)，可利水化痰，桑白皮味辛甘性平，可平喘利水消腫，甘草調(diào)和諸藥藥性，增益療效[7]。本方由苓桂朮甘湯化裁而來(lái)，正如《金匱要略》所云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，諸藥合用有溫陽(yáng)利水，化痰消腫，平喘運(yùn)脾之功。而從藥理學(xué)層次分析，附子有強(qiáng)心作用，干姜亦有直接興奮心臟作用，實(shí)驗(yàn)證明附子使蛙心的收縮力增強(qiáng)，干姜無(wú)明顯作用，但附子加干姜具有短暫的收縮力增強(qiáng)，方中的茯苓、桂枝、附子、干姜、澤瀉、豬苓、桑白皮等藥物同用具有改善心臟血流運(yùn)動(dòng)、改善水鈉潴留、抑制心肌重構(gòu)、強(qiáng)心等功效，在治療心力衰竭中具有較好效果[8]。

綜上所述，在慢性心力衰竭患者常規(guī)療法基礎(chǔ)上使用苓桂朮甘湯化裁法能夠提高常規(guī)療法的心衰對(duì)抗效果，能夠提高臨床治療有效率并改善患者心功能指標(biāo)，具較好臨床推廣價(jià)值。