神經(jīng)肌肉電刺激對人工流產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及血流的影響研究

舒 芊，覃惠萍，陳 苑，蘭小曼，蘭 鷹

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002)

據(jù)報道，目前我國育齡婦女中人工流產(chǎn)率高達29.3%，尤其是部分城市重復(fù)流產(chǎn)率在50%以上，其中未婚人工流產(chǎn)率逐年升高[1]。人工流產(chǎn)會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是導(dǎo)致繼發(fā)性不孕的主要原因[2]。大量研究表明，子宮內(nèi)膜厚度和血流形態(tài)對妊娠起著關(guān)鍵性作用[3]。子宮內(nèi)膜生長及受精卵著床需要良好的血供，子宮內(nèi)膜局部血流灌注的好壞可通過觀察子宮內(nèi)膜及其下血流來反映，子宮內(nèi)膜血流信號弱多表明子宮環(huán)境不良[4]。因此，如何促進人工流產(chǎn)術(shù)后患者子宮內(nèi)膜增厚及改善血流，提高胚胎種植成功率是臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點。本研究將神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)后患者，以期改善其子宮內(nèi)膜厚度及血流供應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2015年6月—2017年5月在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科自愿接受人流手術(shù)的早孕女性150例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35歲；術(shù)前月經(jīng)正常；術(shù)前血常規(guī)、心電圖、凝血常規(guī)等各項檢查均正常；術(shù)前最近3個月無宮腔操作史；簽署手術(shù)同意書，均采用無痛人流術(shù)終止妊娠；排除子宮發(fā)育不良、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征及免疫、內(nèi)分泌紊亂等疾病者。采用抽簽法將上述對象隨機分為神經(jīng)肌肉電刺激組、藥物組和常規(guī)組，每組50例。神經(jīng)肌肉電刺激組年齡18～35(26.0±3.1)歲；孕期26～98(56.9±2.0)d;孕次1～4(2.5±0.8)次。藥物組年齡18～35(27.3±2.5)歲；孕期27～98(58.1±2.4)d；孕次1～6(2.7±0.9)次。常規(guī)組年齡19～35(27.4±2.7)歲；孕期27～95(57.6±2.7)d；孕次1～6(2.9±0.9)次。3組年齡、孕期、孕次經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，滿足科研設(shè)計的隨機對照要求。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組 未進行任何處理。

1.2.2藥物組 人工產(chǎn)流術(shù)后第3天開始口服媽富隆，每天1片，連服21 d。停藥后，月經(jīng)來潮的第3—5天口服媽富隆，每天1片，連用3個周期。

1.2.3神經(jīng)肌肉電刺激組 采用法國Phenixusb4神經(jīng)肌肉電治療儀，于人工流產(chǎn)術(shù)后第3天開始治療。電刺激方法：將神經(jīng)肌肉刺激治療儀的A1、A2、B1、B2各通道接上正負電極片，在恥骨聯(lián)合與臍之間兩側(cè)腹直肌上粘貼A1、A2通道正負極電極片，負極在上，正極在下，兩側(cè)腹斜肌上粘貼B1、B2通道正負極電極片，負極在上，正極在下。每天治療1次，連續(xù)治療5 d，每次治療20 min。頻率選擇分3個階段：第一階段選用頻率1/4/1 Hz，脈寬270/230/270 μs的調(diào)制電流，延遲0 s，上升0 s，平臺30 s，下降0 s，休息0 s；第二階段選用頻率40/80/40 Hz，脈寬320/280/320 μs的調(diào)制電流，延遲0 s，上升3 s，平臺3 s，下降2 s，休息9 s；第三階段選用頻率3 Hz，脈寬150 μs的調(diào)制電流，延遲0 s，上升0 s，平臺5 s，下降0 s，休息0 s。電刺激強度以患者可耐受而不產(chǎn)生疼痛為宜(10～40 mA)。術(shù)后第8天開始，按子宮內(nèi)膜增厚方案治療，將Phenix usb4神經(jīng)肌肉刺激治療儀的A1、A2、B1、B2各通道接上正負電極片，將A1、A2通道負極電極片粘貼在恥骨聯(lián)合上一橫指到臍正中,B1、B2通道負極電極片粘貼在左右附件區(qū)，正極電極片與上述通道負極電極片相對應(yīng)粘貼于腰骶部。電刺激參數(shù)：交流電40 Hz，脈寬250 μs，延遲0 s，上升0 s，平臺3 s，下降0 s，休息0 s。電流強度以患者可以耐受而不產(chǎn)生疼痛的強度為準(zhǔn)(10～40 mA)。每天治療1次，每次治療25 min,連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo) 人工流產(chǎn)術(shù)后第8，15天行B超檢查，測定子宮內(nèi)膜厚度、血流情況、卵泡發(fā)育情況，記錄血流參數(shù)RI及血流信號的變化。B超監(jiān)測均為同一個操作者完成以減少操作誤差。用脈沖多普勒顯示內(nèi)膜動脈彩色血流最明顯處的頻譜，測量其螺旋動脈的收縮期峰值流速，舒張期低值流速,計算RI。RI反映子宮內(nèi)膜血流阻力情況，其降低表明治療有效[5]。根據(jù)ApPlebaum分型法將子宮內(nèi)膜血流信號分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[6]。血管從內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶穿過，未到內(nèi)膜高回聲外緣判斷為Ⅰ型；血管從內(nèi)膜高回聲外緣穿過，但未到內(nèi)膜低回聲帶判斷為Ⅱ型；血管進入內(nèi)膜低回聲帶判斷為Ⅲ型。Ⅰ型轉(zhuǎn)為Ⅱ或Ⅲ型，或Ⅱ型轉(zhuǎn)Ⅲ型表明治療有效。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)后第8，15天子宮內(nèi)膜厚度及RI變化情況 3組術(shù)后第8天子宮內(nèi)膜厚度及RI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后第15天藥物組、神經(jīng)肌肉電刺激組子宮內(nèi)膜厚度均較常規(guī)組明顯增厚(P均<0.05)，RI明顯降低(P均<0.05)。見表1。

2.23組子宮內(nèi)膜、RI、子宮內(nèi)膜血流信號改善情況 3組子宮內(nèi)膜厚度改善率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，藥物組、神經(jīng)肌肉電刺激組RI、內(nèi)膜血流信號改善率均明顯高于常規(guī)組(P均<0.05)。見表2。

3 討 論

人工流產(chǎn)術(shù)會引起子宮內(nèi)膜損傷，子宮內(nèi)膜包括功能層和基底層，前者源于基底層的再生，隨卵巢性激素周期性變化而明顯變化；后者與子宮肌層較近，卵巢激素周期變化對其影響較小[7]。子宮內(nèi)膜厚度及變化能反映卵巢功能及子宮內(nèi)膜對性激素的反應(yīng)狀態(tài)[8]。支配子宮內(nèi)膜的小動脈形態(tài)包括螺旋狀和短而直2種。前者自基底層到內(nèi)膜表層，隨性激素的周期性變化而變化；后者只對基底層提供營養(yǎng)，不受性激素變化的影響[9]。據(jù)報道，子宮螺旋動脈血流與黃體功能狀態(tài)有關(guān)，因此可通過檢測其血流狀態(tài)來了解子宮受孕的可能性[10]。但因其生長發(fā)育與性激素的變化密切相關(guān)，在內(nèi)膜增殖初期，雌激素含量低，內(nèi)膜薄，螺旋動脈管壁薄,走行直，隨著雌激素濃度的增加，內(nèi)膜的增厚，此類動脈新生增加且開始發(fā)育變長、變彎曲，管徑增大[11]；接近排卵時，螺旋動脈數(shù)量明顯增多且更彎曲，血流豐富，使RI降低，內(nèi)膜血灌注量增加，使內(nèi)膜增厚而松軟，利于受精卵的著床[12]。因此，子宮動脈終末分支螺旋動脈是子宮內(nèi)膜的主要營養(yǎng)動脈，它的血流參數(shù)比子宮動脈血流參數(shù)能更好反映子宮內(nèi)膜的血流狀態(tài),能較好的評估子宮內(nèi)膜的容受性。子宮內(nèi)膜發(fā)育不良會導(dǎo)致子宮血供減少，使胚囊種植時因子宮內(nèi)膜容受性差而降低受孕的可能性[13]。

表1 3組術(shù)后第8，15天時子宮內(nèi)膜厚度及RI比較

注：①與術(shù)后第8天比較，P<0.05；②與常規(guī)組比較，P<0.05。

表2 3組子宮內(nèi)膜、RI、子宮內(nèi)膜血流信號改善情況 例(%)

注：①與常規(guī)組比較，P<0.05。

人工流產(chǎn)造成子宮內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重者局部子宮內(nèi)膜基底層被破壞可引起不同程度的宮腔粘連，進而導(dǎo)致螺旋小動脈的損傷加重。這種損傷是不可逆的，其影響孕卵正常著床，從而引起繼發(fā)性不孕[14]。目前，人工流產(chǎn)術(shù)后常口服媽富隆治療子宮內(nèi)膜薄，預(yù)防宮頸粘連，雖能取得一定的效果，但用藥時間較長，而長期用藥可引起一定不良反應(yīng)[15-16]。因此，對于人工流產(chǎn)患者需在術(shù)后采取一些安全有效的措施來改善子宮內(nèi)膜血流，促進其增厚，降低不孕的發(fā)生風(fēng)險。

神經(jīng)肌肉電刺激主要用于治療盆底功能障礙性疾病，其治療機制是利用電流脈沖刺激盆底肌肉和神經(jīng)細胞，提高疼痛閾，促進體液內(nèi)離子進入組織細胞，減輕肌肉緊張性，增強組織血液營養(yǎng)供應(yīng)，促進盆底局部血液和淋巴回流，改善微循環(huán)，提高盆底肌肉收縮力[17]。人工流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，子宮內(nèi)膜變薄，子宮內(nèi)膜的血流灌注減少，降低了子宮容受性。因胚泡與內(nèi)膜相互作用時，內(nèi)膜血管生成對子宮容受性影響較大，因此通過觀察子宮內(nèi)膜血流變化能較好地了解子宮容受性。本研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)術(shù)后15 d時，藥物組、神經(jīng)肌肉電刺激組子宮內(nèi)膜厚度較常規(guī)組明顯增厚，RI明顯降低；RI、內(nèi)膜血流信號改善率明顯高于常規(guī)組。提示人工流產(chǎn)術(shù)后早期給予神經(jīng)肌肉電刺激，可改善內(nèi)膜RI及血流信號形態(tài)，促進子宮內(nèi)膜增殖，使其生長、成熟，提高子宮容受性，其效果與媽富隆相當(dāng)，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生；然而藥物組、神經(jīng)肌肉電刺激組的子宮內(nèi)膜厚度改善率略高于常規(guī)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能是樣本量過少及觀察時間過短引起。

總之，人工流產(chǎn)術(shù)后進行神經(jīng)肌肉電刺激治療，可增加術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及改善術(shù)后子宮內(nèi)膜血流，利于減少人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連、月經(jīng)紊亂等遠期的并發(fā)癥，其效果與媽富隆相當(dāng)，且無藥物帶來的不良反應(yīng)，加之操作方便，患者依從性好，因此可作為人工流產(chǎn)術(shù)后一個較好增加子宮容受性的輔助治療手段。