瑞芬太尼劑量差異復合七氟醚對行全身麻醉剖宮產(chǎn)患者血流動力學的影響

胡乃光，王莉萍，王艷粉，周銳鋼

（河南能源鶴煤公司總院手術室麻醉科，河南 鶴壁 458000）

對于正常分娩存在困難的產(chǎn)婦，臨床通常實施剖宮產(chǎn)手術分娩。目前，剖宮產(chǎn)手術多采用椎管內(nèi)麻醉，而存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者，如凝血功能異常、血小板減少、脊柱畸形等，則需全身麻醉[1]。保證產(chǎn)婦及新生兒生命安全是每個麻醉醫(yī)師的責任，如何選擇一種安全有效的麻醉方式以確保剖宮產(chǎn)手術成功并保證母嬰安全成為麻醉醫(yī)師重點關注的問題。近年來，瑞芬太尼因起效快、代謝迅速且體內(nèi)無蓄積等優(yōu)點在國內(nèi)外產(chǎn)科麻醉中得到廣泛應用，但易透過胎盤對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制，所以在應用劑量上有一定的依賴性[2-3]。本研究以我院收治的需行全身麻醉剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦為研究對象，采用不同誘導劑量的瑞芬太尼復合七氟醚吸入麻醉，觀察產(chǎn)婦血流動力學變化及新生兒狀況，旨在探討瑞芬太尼應用于全身麻醉剖宮產(chǎn)術的最佳誘導劑量，為臨床實踐提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年6月—2017年6月收治的171例需行全身麻醉剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦為研究對象，納入標準：①足月妊娠，初次接受剖宮產(chǎn)；②均符合剖宮產(chǎn)手術指征；③有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[4]；⑤對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①存在胎兒窘迫者；②合并妊娠高血壓者。按隨機數(shù)字表法分為三組，各57例。A組年齡22～35歲，平均年齡（29.5±3.4）歲；身高155～165 cm，平均身高（162.3±6.5）cm；孕周38～40周，平均孕周（38.2±0.5）周；體質(zhì)量63～76 kg，平均體質(zhì)量（70.3±6.7） kg；B組年齡23～35歲，平均年齡 （29.3±3.3）歲；身高153～167 cm，平均身高（163.4±6.8）cm；孕周37～40周，平均孕周（38.5±0.6）周；體質(zhì)量62～75 kg，平均體質(zhì)量（70.1±6.5）kg；C組年齡22～34歲，平均年齡（29.0±3.1）歲；身高154～164 cm，平均身高（162.6±6.5）cm；孕周38～39周，平均孕周（38.0±0.4）周；體質(zhì)量62～77 kg，平均體質(zhì)量（71.2±6.5）kg。三組年齡、身高、孕周、體質(zhì)量等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①術前均常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。②進入手術室后給予心電圖、脈搏、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（SpO2）等監(jiān)測，并給予面罩吸氧。③開放上肢靜脈，靜脈滴注復方電解質(zhì)注射液，靜脈推注0.5 mg戊乙奎醚、10 mg地塞米松。④手術區(qū)域消毒鋪巾，然后以七氟醚吸入誘導麻醉，氧流量設置為6～8 L/min，揮發(fā)罐開至6%～8%[5]，觀察產(chǎn)婦意識情況，待其神志消失后，靜脈推注瑞芬太尼（A組劑量為0.5 μg/kg，B 組為 1.0 μg/kg，C 組為 1.5 μg/kg），并給予喉罩控制呼吸，頻率設置為12～14次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，囑手術醫(yī)師開始手術。⑤剖宮產(chǎn)手術過程中全程吸入七氟醚維持麻醉，氧流量設置為2 L/min，揮發(fā)罐開至3%，電腦雙頻指數(shù)為35～45，二氧化碳分壓為35～45 mmHg。⑥開始切子宮時，靜脈推注0.05 mg/kg維庫溴銨，胎兒娩出斷臍后，立即給予10 U縮宮素靜脈推注，同時靜脈滴注500 mL林格液（加入10 U縮宮素），以0.01 mg/（kg·h）靜脈泵注瑞芬太尼。⑦觀察產(chǎn)婦子宮收縮情況，如胎兒娩出后5 min產(chǎn)婦子宮收縮欠佳，則子宮注射250 μg卡前列素氨丁三醇注射液，促進子宮收縮[6]。⑧術后常規(guī)復蘇，待產(chǎn)婦意識清醒，恢復自主呼吸，脫氧觀察SpO2，確定無異常后拔除喉罩。

1.3 觀察指標

①血流動力學變化情況。觀察記錄三組麻醉誘導前、切皮時、胎兒取出時產(chǎn)婦的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）；②阿氏評分（Apgar評分）[7]。于新生兒出生后1 min、5 min、10 min時采用Apgar評分法評價新生兒身體狀況，滿分為10分，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。③統(tǒng)計三組新生兒加壓給氧及氣管插管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間血流動力學變化情況比較

麻醉誘導前，三組SBP、DBP、HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；切皮及胎兒取出時，B、C兩組SBP、DBP、HR、MAP較麻醉誘導前顯著下降，且均明顯低于同期A組，C組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；切皮時與胎兒取出時三組SBP、DBP、HR、MAP組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組新生兒Apgar評分比較

出生1 min時，C組新生兒Apgar評分明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；出生5 min、10 min時，三組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 三組新生兒加壓給氧及氣管插管情況比較

出生1 min時，C組新生兒出現(xiàn)呼吸抑制12例（21.05%），其中重度2例，輕度10例，給予加壓氧復蘇及納洛酮拮抗后均恢復自主呼吸，B組出現(xiàn)輕度呼吸抑制1例（1.75%），給予加壓氧復蘇及拍足刺激后恢復正常呼吸，A組未出現(xiàn)呼吸抑制新生兒。C組新生兒呼吸抑制發(fā)生率明顯高于B組和A組，差異有統(tǒng)計 學 意 義（χ2=8.680，P=0.003 ；χ2=11.270，P=0.001）。三組新生兒均未行氣管插管。

表1 三組不同時間血流動力學變化情況比較

表2 三組新生兒Apgar評分比較

3 討論

在行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦中存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者則需另選擇一種安全有效的麻醉方式。瑞芬太尼是一種短效μ型阿片受體激動劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛維持時間短的特點，其鎮(zhèn)痛強度與芬太尼相當[8]。研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼的有效生物學半衰期為3～10 min[9]，在有效期內(nèi)一方面可抑制氣管插管時產(chǎn)婦的血流動力學應激反應，另一方面卻存在降低心率及血壓的可能。七氟醚是一種吸入型麻醉劑，目前已廣泛應用于剖宮產(chǎn)術中，雖然誘導迅速、代謝較快，但會部分抑制縮宮素的作用，且抑制強度與劑量呈正相關，因此，臨床實踐中多采用低濃度七氟醚吸入與阿片類藥物聯(lián)合麻醉，可取得較平穩(wěn)的麻醉效果。本研究采用不同誘導劑量瑞芬太尼復合七氟醚吸入麻醉，旨在觀察瑞芬太尼劑量差異對全麻剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦及新生兒的影響。結果發(fā)現(xiàn)，該麻醉方式實施后三組血壓和心率均不同程度的降低?？赡苁锹樽砬爱a(chǎn)婦存在精神緊張、焦慮情況，血壓和心率往往比平時偏高[10-11]，而實施全身麻醉后上述心理因素逐漸消失，血流動力學指標均有所下降。當瑞芬太尼誘導劑量為0.5 μg/kg時，產(chǎn)婦的SBP、DBP、HR、MAP指標略有下降，但仍處于較高狀態(tài)，提示瑞芬太尼誘導劑量不足；當瑞芬太尼誘導劑量為1.0 μg/kg時，上述血流動力學指標明顯低于麻醉前，且各項指標基本保持穩(wěn)定（切皮時與胎兒取出時的SBP、DBP、HR、MAP指標無統(tǒng)計學差異），提示麻醉效果較好；而當瑞芬太尼誘導劑量為1.5 μg/kg時，產(chǎn)婦的SBP、DBP、HR、MAP指標與麻醉前比較顯著下降，且部分產(chǎn)婦出現(xiàn)心動過緩或低血壓現(xiàn)象，提示麻醉劑量過大?？傊樽碚T導后產(chǎn)婦心率減慢、血壓下降，且隨著瑞芬太尼劑量的增加，抑制血流動力學的作用越來越明顯，提示瑞芬太尼應用于全麻剖宮產(chǎn)術中具有劑量依賴性，誘導劑量為1.0 μg/kg時對產(chǎn)婦心率及血壓的控制效果最佳。瑞芬太尼引起產(chǎn)婦血流動力學改變的可能機制分析如下：瑞芬太尼可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)中樞迷走神經(jīng)；還可直接作用于血管，促使血管內(nèi)皮細胞釋放前列環(huán)素及一氧化氮，引起內(nèi)皮依賴性血管舒張。

在全麻剖宮產(chǎn)手術中，麻醉既要有效抑制手術的應激反應，又要避免麻醉藥物對胎兒造成影響。瑞芬太尼具有較強的親脂性，極易透過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，不過，它可迅速代謝分解，不會蓄積，因此，對新生兒影響較小[12]。國外研究者發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在各年齡段小兒體內(nèi)的半衰期均明顯低于成人，平均半衰期約為3.4～5.7 min，且年齡越小體內(nèi)消除越快，在新生兒體內(nèi)清除最快[13]。有研究結果證實，一定血漿濃度的瑞芬太尼并不會抑制新生兒呼吸，不會對新生兒Apgar評分產(chǎn)生影響[14]。本研究結果顯示，當瑞芬太尼劑量為0.5 μg/kg和1.0 μg/kg時，新生兒未出現(xiàn)明顯呼吸抑制現(xiàn)象，與上述觀點基本一致。當瑞芬太尼誘導劑量為1.5 μg/kg時，出生后1 min的Apgar評分明顯低于劑量為0.5 μg/kg組和1.0 μg/kg組，呼吸抑制發(fā)生率高達21.05%，提示瑞芬太尼誘導劑量為1.0 μg/kg及以下時，對新生兒是安全的。出生時1 min的Apgar評分反映的是新生兒在子宮中的氧合情況，而出生后5 min的評分結果則反映了新生兒出生后的身體改善情況[15]，本研究結果顯示，出生5 min、10 min時，三組新生兒Apgar評分均在9分以上，且在正常范圍之內(nèi)，進一步證實瑞芬太尼在新生兒體內(nèi)的代謝速度較快，呼吸抑制作用比較短暫。

綜上所述，瑞芬太尼誘導劑量為1.0 μg/kg時，復合七氟醚應用于全麻剖宮產(chǎn)術中的麻醉效果最佳，可穩(wěn)定術中血流動力學指標，且基本不會對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制，安全性較好。需要強調(diào)的是，瑞芬太尼的使用必須謹慎，而且要求麻醉醫(yī)師具備豐富的麻醉操作經(jīng)驗，在使用過程中嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦及新生兒生命指征，確保母嬰安全。