封閉和開放吸痰方法對(duì)ICU機(jī)械通氣患者疼痛和躁動(dòng)影響的比較

常紅霞 王助衡 郭清華 周冠華

摘 要：目的 比較封閉和開放兩種吸痰方法對(duì)ICU機(jī)械通氣患者疼痛和躁動(dòng)的影響。方法 研究對(duì)象為2017年5月～12月在首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院ICU接受機(jī)械通氣治療的60例患者。本研究采取單中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)的臨床研究，采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患者分到封閉吸痰組和開放吸痰組，每組30例。封閉吸痰為試驗(yàn)組，開放吸痰為對(duì)照組。在吸痰操作之前、過程中、結(jié)束后即刻、結(jié)束后5 min、結(jié)束后20 min分別進(jìn)行行為疼痛評(píng)分和Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分。結(jié)果 兩組的BPS和RASS評(píng)分在吸痰操作后均有增高，兩種吸痰方法所引起的疼痛和躁動(dòng)水平增加的幅度基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 上述兩種吸痰方法對(duì)ICU機(jī)械通氣患者疼痛和躁動(dòng)的影響無顯著差異，可能需要更大樣本量的研究來證明。

關(guān)鍵詞：吸痰；機(jī)械通氣；疼痛；躁動(dòng)

中圖分類號(hào)：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.029

文章編號(hào)：1006-1959（2018）15-0094-03

Comparison of Effects of Closed and Open Suction Methods on Pain and Agitation in ICU Patients with Mechanical Ventilation

CHANG Hong-xia，WANG Zhu-heng，GUO Qing-hua，ZHOU Guan-hua

（Department of Critical Care Medicine，Daxing Teaching Hospital，Capital Medical University，Beijing 102600，China）

Abstract：Objective To compare the effects of closed and open suction methods on pain and agitation in ICU patients with mechanical ventilation.Methods The study subjects were 60 patients who underwent mechanical ventilation at the ICU of Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University from May to December 2017.This study used a single-center，randomized controlled trial design clinical study，using a random number table to include patients in the closed sucking group and open sucking= group，30 patients in each group.The closed sucking was the experimental group，and the open sucking was the control group. Behavioral pain scores and Richmond sedation scores were performed before，during，and immediately after the end of the inhalation procedure，5 min after the end，and 20 min after the end.Results The BPS and RASS scores of the two groups increased after sucking operation.The increase of pain and agitation caused by the two methods was basically the same，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion There is no significant difference in the effects of the above two methods of suction on pain and agitation in ICU patients，which may require a larger sample size study.

Key words：Suction；Mechanical ventilation；Pain；Agitation

氣管內(nèi)吸痰是ICU中機(jī)械通氣患者治療過程中常見的護(hù)理操作。該操作過程不可避免的會(huì)引起患者的不適及精神緊張，而且可能導(dǎo)致患者呼吸頻率增加、低氧血癥、增加院內(nèi)感染、心律失常、出血等不良事件發(fā)生的機(jī)率。吸痰操作本身和相關(guān)不良事件均會(huì)引起患者的疼痛和躁動(dòng)[1，2]。對(duì)于機(jī)械通氣患者在接受吸痰操作時(shí)由于吸痰管插入氣管的刺激通常會(huì)感到痛苦和恐懼，并且對(duì)于自主呼吸困難的部分患者由于吸痰操作時(shí)呼吸輔助的中斷還會(huì)有窒息的感覺[3-5]。目前臨床實(shí)際工作中普遍使用的氣管內(nèi)吸痰方法有兩種：開放式吸痰（the open suction system，OSS）和封閉式吸痰（the closed suction system，CSS）。因此，在對(duì)ICU機(jī)械通氣患者吸痰過程中如何降低和減少患者的疼痛和躁動(dòng)就成為臨床實(shí)際工作中非常重要的問題。本研究對(duì)兩種吸痰方法對(duì)ICU機(jī)械通氣患者疼痛和躁動(dòng)的影響，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2017年5月～12月首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院ICU住院治療的成年患者60例，該研究經(jīng)所在單位倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)并接受其監(jiān)督。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已建立經(jīng)口氣管插管并接受機(jī)械通氣的神志清楚的成年患者；②所有納入的患者其家屬都簽署了書面的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過70歲；②意識(shí)障礙，格拉斯哥評(píng)分低于8分；③生命體征不穩(wěn)定，心率<50或>120次/min，平均動(dòng)脈壓<50 mmHg，呼吸頻率>30次/min；④需要適用肌肉松弛藥物；⑤吸入氧濃度>80%?；颊唠S機(jī)分為CSS組（試驗(yàn)組）和OSS組（對(duì)照組），每組30例。

1.2隨機(jī)隱藏 產(chǎn)生隨機(jī)分配序列和確定受試對(duì)象合格性（被納入）的研究人員不是同一個(gè)人；產(chǎn)生和保存隨機(jī)分配序列的人員不參與之后的試驗(yàn)。產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列被放入按順序編碼、密封、不透光的信封中。當(dāng)研究人員確定受試對(duì)象的合格性后，按順序拆開信封并將受試對(duì)象分配進(jìn)入相應(yīng)的組。

1.3干預(yù)措施 研究過程中所有吸痰操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程和無菌要求實(shí)施。所有吸痰操作采用的吸痰導(dǎo)管的外徑均不超過氣管插管內(nèi)徑的50%。所有患者在接受吸痰操作時(shí)均給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，在開始吸痰操作之前均給予100%的氧氣吸入持續(xù)1min，之后立即在不超過120 mmHg的負(fù)壓下進(jìn)行10～15 s的旋轉(zhuǎn)吸痰。吸痰結(jié)束后再給予100%的氧氣吸入持續(xù)1min。在吸痰操作之前、過程中、結(jié)束后即刻、結(jié)束后5 min、結(jié)束后20 min分別進(jìn)行行為疼痛評(píng)分（behavioral pain scal， BPS）和Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（Richmond agitation sedation scale，RASS）。

對(duì)于試驗(yàn)組患者采用一次性使用封閉式吸痰裝置（商品名：Kimberly-Clark）。該封閉式吸痰裝置由吸痰管、負(fù)壓控制閥和連接管等部件組成。吸痰時(shí)打開負(fù)壓控制閥將吸痰管插入氣道深部，然后按下負(fù)壓控制閥，完成吸痰操作。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者姓名、年齡、性別、入院時(shí)主要診斷、納入時(shí)ICU治療時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。記錄患者納入時(shí)的血壓、指氧飽和度。記錄BPS和RASS的評(píng)價(jià)時(shí)間和結(jié)果。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料如果符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；如果符合不正態(tài)分布采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距描述集中和離散趨勢(shì)，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)（期望值≤5）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間不同時(shí)間點(diǎn)的BPS和RASS評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)主要診斷、納入時(shí)ICU治療時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間、血壓、指氧飽和度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 BPS和RASS 采用重復(fù)測(cè)量的方差分析比較OSS組（對(duì)照組）和CSS組（試驗(yàn)組） 在5個(gè)不同時(shí)間點(diǎn) BPS和RASS的結(jié)果。見表2、表3。

3 討論

目前臨床實(shí)際工作中普遍使用的氣管內(nèi)吸痰方法有OSS和CSS兩種。OSS要求在進(jìn)行吸痰操作時(shí)要先斷開呼吸機(jī)管路再插入吸痰導(dǎo)管。CSS在進(jìn)行吸痰操作時(shí)使用密封的連接裝置在不需要斷開呼吸機(jī)管路的情況下插入吸痰導(dǎo)管?，F(xiàn)有的多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于機(jī)械通氣的患者OSS相對(duì)于CSS會(huì)增加患者的血壓波動(dòng)、心率增快和CVP升高的風(fēng)險(xiǎn)，而且OSS還會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員被感染的機(jī)率。相反，CSS可以減少這些不良事件的發(fā)生[3]。對(duì)于機(jī)械通氣患者在接受吸痰操作時(shí)由于吸痰管插入氣管的刺激通常會(huì)感到痛苦和恐懼，并且對(duì)于自主呼吸困難的部分患者由于吸痰操作時(shí)呼吸輔助的中斷還會(huì)有窒息的感覺[4]。一項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，對(duì)于ICU接受機(jī)械通氣的成年患者在出院多年后對(duì)吸痰所帶給他們的疼痛和引起的躁動(dòng)仍感到恐懼[5]。這些患者在經(jīng)受疼痛和出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)通常伴隨有臨床癥狀和體征的加重，甚至是病情的惡化[6]。對(duì)于機(jī)械通氣的患者不能用語言表達(dá)他們的感受，由于這種交流上的障礙導(dǎo)致部分患者非常反對(duì)再次接受氣管插管的治療方案[7]。

本研究采取單中心、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)OSS和CSS對(duì)于機(jī)械通氣患者所以起的疼痛和躁動(dòng)程度是否有差異，從而在追求治療效果的同時(shí)最大限度的保障患者的舒適感。CSS吸痰方法具有一定的優(yōu)勢(shì)：吸痰操作可以由單人完成；操作較為簡(jiǎn)便；對(duì)于依賴呼氣末正壓的患者可以減少吸痰對(duì)呼吸功能的影響；減少密閉的呼吸機(jī)管路系統(tǒng)氣體的泄露；減少吸痰對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響；減少患者氣道分泌物的泄漏與傳播從而降低周圍人員被感染的機(jī)率。由于CSS吸痰方法不需要斷開呼吸機(jī)管路，患者的不適和恐懼感較為緩和，從而能較好的配合治療[6]。因此，對(duì)于急性肺損傷和急性呼吸窘迫癥狀這種肺泡功能受損的患者推薦使用CSS吸痰方法。Mohammadpour等[7]的研究結(jié)果顯示，CSS較OSS引起患者的疼痛程度無差別，與本研究的結(jié)果基本一致。一項(xiàng)對(duì)于節(jié)約醫(yī)療成本和改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的薈萃研究指出，對(duì)于機(jī)械通氣患者CSS最重要的優(yōu)勢(shì)就是避免斷開呼吸機(jī)管路本身[8]。Evans等[9]的研究結(jié)果顯示，在臨床實(shí)踐中CSS較OSS被護(hù)士更為廣泛的接受和使用。

本研究的結(jié)果表明，OSS和CSS氣管內(nèi)吸痰均會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣患者疼痛和躁動(dòng)水平的增加，但這兩種吸痰方法所以起的疼痛和躁動(dòng)水平增加的幅度基本相同。本研究也存在一些不足之處，其中最主要的是除吸痰之外引起患者疼痛和躁動(dòng)的因素。

綜上所述， 本研究的主要發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)：第一，無論是CSS還是OSS都會(huì)引起患者的疼痛和躁動(dòng)；第二，就引起的疼痛和躁動(dòng)程度相比CSS與OSS無差異，即患者的舒適感無差異。結(jié)合之前相關(guān)研究的結(jié)果，我們推薦CSS的方法，同時(shí)建議將來進(jìn)行更大樣本量多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步探索這兩種方法對(duì)患者疼痛和躁動(dòng)的影響。

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收稿日期：2018-4-24；修回日期：2018-5-15

編輯/李樺