創(chuàng)傷骨折術(shù)后對隱性失血的認(rèn)識

茍永勝 李海波

摘 要：創(chuàng)傷骨折手術(shù)后常常存在隱形失血，其可能導(dǎo)致圍手術(shù)期患者貧血、感染、死亡風(fēng)險增加。隱性失血的隱蔽性，在臨床工作中往往被臨床醫(yī)務(wù)人員忽視，因此，認(rèn)識隱性失血的重要性，采取有效措施防治隱性出血對機體所致的負(fù)面影響，將有助于患者快速康復(fù)。為此，本文就隱性失血的研究歷史及定量計算方式、發(fā)生機制、影響因素、危害及防治措施等方面加以綜述。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷骨折；手術(shù)；隱性失血

中圖分類號：R683 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.014

文章編號：1006-1959（2018）15-0041-03

Understanding of Recessive Hemorrhagic Loss after Traumatic Fracture

GOU Yong-sheng，LI Hai-bo

（Department of Orthopedics，the First People's Hospital of Shuangliu District，Chengdu 610200，Sichuan，China）

Abstract：Recessive hemorrhagic loss often occurs after traumatic fracture surgery，which may increase the risk of anemia，infection and death in perioperative patients.The concealment of recessive hemorrhagic loss is often neglected by clinical medical staff in clinical work.Therefore，it is important to recognize the importance of recessive hemorrhagic loss and take effective measures to prevent the negative effects caused by recessive bleeding to the body，which will help patients to recover quickly.This article reviews the history of recessive hemorrhagic loss and its quantitative calculation，occurrence mechanism，influencing factors，hazards and prevention measures.

Key words：Traumatic fracture；Operation；Recessive hemorrhagic loss

隨著創(chuàng)傷骨折手術(shù)技術(shù)的不斷改進與發(fā)展，使術(shù)中失血量顯著減少[1]。然而，圍手術(shù)期失血仍是臨床關(guān)注的重點，在臨床工作中常常發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期存在著與創(chuàng)傷或手術(shù)中失血不符的丟失，從而推測可能存在隱性失血，尤其易發(fā)生在老年髖部周圍骨折及胸腰椎骨折。據(jù)報道老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行髓內(nèi)固定后隱性失血量可達(dá)到總失血量的80%，數(shù)倍于圍術(shù)期的顯失血，由于隱性失血的隱蔽性，極易被臨床醫(yī)務(wù)人員忽視，而影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。因此，隱性失血在創(chuàng)傷骨折圍手術(shù)期管理中，逐漸被關(guān)注與重視。

1隱形失血在創(chuàng)傷骨折的研究歷史及計算方式

早在1966年，Nalson等在研究中報道了圍手術(shù)期手術(shù)患者除顯性失血外，存在隱形失血。1975年，Sykes等研究報道對術(shù)中失血量的評估包括隱性失血量。1981年，Erskine等研究分析手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血液進入組織間隙及關(guān)節(jié)腔內(nèi)是隱性失血的主要原因，McManus等研究證實采用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，術(shù)后大量標(biāo)記過的紅細(xì)胞進入組織間隙，未參與體循環(huán)。Smith GH等[2]研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者傷后至術(shù)前期間，血紅蛋白即有明顯降低，最高可達(dá)23 g/L。Foss NB等[3]報道了髖部骨折分別采用鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等不同手術(shù)方式，患者圍術(shù)期總失血量及隱性失血量存在顯著差異。劉永皚等[4]報道了對于胸腰椎骨折不同距離傷后時間下行胸腰椎骨折手術(shù)都存在隱形失血，且不同距離傷后時間下手術(shù)患者隱形失血量存在顯著差異。總之，隱性失血在創(chuàng)傷骨折中，越來越引起創(chuàng)傷骨折醫(yī)師重視與關(guān)注。

隱性失血即體內(nèi)不可見的丟失部分，大體公式為：隱性失血量=總失血量-顯性失血量。顯性失血量=術(shù)中顯性失血量+術(shù)后顯性失血量（包括切口引流量及切口滲血量等）。對總失血量計算，目前普遍采用Gross提出的線性方程進行計算?？偸а?1000×紅細(xì)胞丟失量（L）/Hct平均，Hct平均=1/2×（Hct術(shù)前+Hct術(shù)后），紅細(xì)胞丟失量=PBV×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）；PBV即患者血容量，PBV計算目前普遍采用Nadler等提出的公式：男性患者PBV=0.3669×身高（m）3+0.03219×體重（kg）+0.6041；女性患者PBV=0.3561×身高（m）3+0.03308×體重（kg）+0.1833。

2創(chuàng)傷骨折圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生機制

2.1血管損傷 由于原發(fā)創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折端及周圍軟組織等血管損傷，尤其是微小血管損傷，滲血入關(guān)節(jié)腔、組織間隙等導(dǎo)致隱性失血的產(chǎn)生。國外學(xué)者Foss NB等[3]研究發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)前創(chuàng)傷骨折導(dǎo)致失血，即血紅蛋白的隱性丟失；手術(shù)創(chuàng)傷，難以徹底止血導(dǎo)致術(shù)后繼續(xù)隱性失血。Mcmanus術(shù)前通過放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)記過的紅細(xì)胞進入組織間隙，未參與體液循環(huán)，因此造成隱性失血。

2.2藥物 在創(chuàng)傷骨折患者中，非甾體類抗炎藥、抗凝藥物使用較為普遍。此類藥物的應(yīng)用既加重了原發(fā)創(chuàng)傷部位的失血，也易誘發(fā)消化道潰瘍等體內(nèi)其他部位的失血。如阿司匹林等非甾體類抗炎藥物通過抑制血栓素合成酶，從而抑制血小板聚集，導(dǎo)致圍術(shù)期失血增加。Bell TH等[5]研究表明，不同抗凝藥物作用效應(yīng)不同，導(dǎo)致隱性失血的量亦存在差別。

2.3溶血反應(yīng) 圍術(shù)期各種原因?qū)е碌募t細(xì)胞受損、缺血缺氧導(dǎo)致纖溶激活及補體系統(tǒng)介導(dǎo)的紅細(xì)胞裂解而產(chǎn)生溶血反應(yīng)[6]，包括有效循環(huán)血量的改變、機體應(yīng)激、止血帶的使用、輸血、麻醉藥物的使用、創(chuàng)傷及手術(shù)操作等機械損傷如切口牽拉、內(nèi)固定物植入、電刀刺激、負(fù)壓吸引等。

3創(chuàng)傷骨折圍手術(shù)期隱性失血的影響因素

3.1患者自身因素 患者自身因素包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度等多因素，可能影響圍手術(shù)期隱性失血。隨著年齡增長，外周毛細(xì)血管張力調(diào)節(jié)能力逐步減退，代償能力逐步減弱，導(dǎo)致圍手術(shù)期血液易滲入組織間隙，導(dǎo)致隱性失血明顯增加[7]。徐浩等[8]對比研究發(fā)現(xiàn)高齡組總失血量及隱性失血量均顯著高于年輕組。Smith GH等[9]研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折后男性平均血紅蛋白值顯著低于女性血紅蛋白值，與正?，F(xiàn)象不符，提示男性隱性失血量更大。Shen HL等[10]研究結(jié)果也表明：男性患者總失血量及隱性失血量均較女性患者高。Prasad N等[11]研究認(rèn)為，患者性別、體重指數(shù)未明顯影響患者圍手術(shù)期隱性失血。另外，創(chuàng)傷程度包括骨折類型、是否合并糖尿病、高血壓病、凝血性疾病等因素都可能會影響創(chuàng)傷骨折患者圍手術(shù)的隱性失血。Kumar D等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折三種不同骨折類型，隱性失血量存在明顯差異。

3.2手術(shù)與操作相關(guān)因素 手術(shù)入路、手術(shù)方式損傷、手術(shù)時機、手術(shù)時間、術(shù)中溫度、手術(shù)體位、內(nèi)固定種類等均可能影響圍手術(shù)期隱性失血量。鄧天瓊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱前路手術(shù)隱性失血量明顯高于脊柱后路手術(shù)。Huang YH等[14]研究發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)方式也存在不同手術(shù)失血量。錢邦平等[15]研究報道，不同手術(shù)時間也影響圍手術(shù)期的隱性失血。另外，隱性失血與術(shù)中是否應(yīng)用止血帶、術(shù)后是否加壓與引流相關(guān)。Li B等[16]研究報道，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者中，使用止血帶組隱性失血量與失血總量明顯高于非止血帶組，而Shen HL[10]等研究認(rèn)為止血帶雖可增加隱性失血量，但與非止血帶組比較，兩組總失血量差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。Bell TH等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)畢松解止血帶比并止血較切口閉合后再松止血帶有更低的失血量。在創(chuàng)傷骨折中常需放置引流管，而術(shù)后臨時夾閉引流管可使切口內(nèi)滲血形成一定壓力，可減少術(shù)后隱性失血，同時血腫內(nèi)含大量凝血因子及血小板，促使血管周圍形成血凝塊，而減少隱性失血。彭軍等[17]研究表明，術(shù)后暫時夾閉引流管可減少術(shù)后失血量。

3.3其他因素 反復(fù)抽血化驗、輸血、創(chuàng)傷或手術(shù)本身導(dǎo)致的機能應(yīng)激反應(yīng)及全身炎性反應(yīng)綜合征等導(dǎo)致紅細(xì)胞的大量破壞、喪失均可增加隱性失血。自體血回輸是隱性失血的重要因素之一。而李征[18]、Shen HL等[10]學(xué)者研究認(rèn)為，雖然自體血回輸患者總失血量與隱性失血均較大，但隱性失血量所占總失血量的比例并無明顯差異。因此，自體血液回輸是否增加術(shù)后隱性失血量有待進一步驗證。

4創(chuàng)傷骨折圍手術(shù)期隱性失血的危害與防治

創(chuàng)傷骨折圍手術(shù)期隱性失血對機體造成的負(fù)面效益主要包括：①隨著體內(nèi)血紅蛋白、白蛋白丟失影響術(shù)后切口愈合；②血紅蛋白降低，導(dǎo)致機體氧合降低，而增加心肺功能負(fù)荷，尤其老年患者導(dǎo)致臥床并發(fā)癥增加、術(shù)后功能康復(fù)延遲。另一方面，導(dǎo)致輸血量及輸血率增加，不僅增加輸血相關(guān)感染風(fēng)險、影響機體免疫功能，而且增大患者及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

術(shù)前需詳細(xì)了解影響創(chuàng)傷骨折患者圍手術(shù)期隱性失血的參與因素，包括年齡、性別、體重指數(shù)、損傷程度、骨折類型、擬行內(nèi)固定方式、原有基礎(chǔ)疾病等，對多因素高危隱性失血患者，需提高警惕，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能[19]。積極處理原有基礎(chǔ)疾病，如對高血壓患者控制血壓，對糖尿病患者監(jiān)控血糖，對消化道潰瘍患者使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸，必要時藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。術(shù)前通過評估患者出血與血栓相關(guān)風(fēng)險，給予抗凝藥物或止血藥物。術(shù)前通過血紅蛋白監(jiān)測結(jié)合患者年齡、營養(yǎng)狀態(tài)，決定是否補充鐵劑與葉酸，降低術(shù)后輸血率[20]；對于非營養(yǎng)不良性貧血患者，評估是否給予促紅細(xì)胞生產(chǎn)素治療；術(shù)前制定合理的手術(shù)、麻醉、操作方案，包括盡可能使用創(chuàng)傷骨折微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)中控制性降壓等。術(shù)中合理使用止血藥物，如局部或靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸[21-23]、局部應(yīng)用腎上腺素類用藥[24]；術(shù)中徹底止血、操作輕柔，避免粗暴，避免軟組織額外創(chuàng)傷，術(shù)中自體血回輸；術(shù)畢松解止血帶并止血；術(shù)后密切觀察引流情況，必要時夾閉引流管；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)，綜合評估是否給予輸液、輸血治療?？傊?，全面、及時、正確評估創(chuàng)傷骨折患者圍手術(shù)期隱性失血，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，對防治圍手術(shù)期貧血至關(guān)重要。

5展望

在創(chuàng)傷骨折領(lǐng)域，由于隱性失血的隱蔽性，隱性失血越來越受到臨床醫(yī)師關(guān)注與重視，并成為圍手術(shù)期術(shù)后關(guān)注的重要內(nèi)容。隱性失血影響因素眾多復(fù)雜，存在個體差異，隱性失血機制尚不完全清楚，有待進一步探索研究，有利于有效控制圍手術(shù)期失血，減少臨床輸血用量，并降低輸血相關(guān)并發(fā)癥。止血與抗凝是創(chuàng)傷骨折圍手術(shù)期管理中的一對矛盾，如何揚長避短，既能減少圍手術(shù)期隱性失血，又能達(dá)到預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，是未來臨床研究的方向；常規(guī)止血藥物、抗凝藥物的有效性及安全性，仍需前瞻、隨機大樣本的對照研究，如何探索尋求新的抗凝、止血藥物仍是臨床研究的重點。

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收稿日期：2018-5-3；修回日期：2018-5-13

編輯/楊倩