例特殊類型糖尿病病例的臨床思考

譚方 李軍 肖新華

[摘要] 從分子遺傳學(xué)和基因?qū)用嫣悄虿》中腿找婕?xì)化，臨床收治1例經(jīng)基因檢測(cè)未見異常，但通過了解其發(fā)病過程及胰島功能變化情況，認(rèn)為其應(yīng)歸屬特殊類型糖尿病。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病分型；成人遲發(fā)型；自身免疫性

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）05（a）-0016-02

近來隨著分子遺傳學(xué)和基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)糖尿病病因和發(fā)病機(jī)理的研究更加深入。該文通過1例糖尿病病例展開思考，探討該患者屬于糖尿病分型中的哪一類型，MODY（青少年時(shí)期發(fā)病的成人糖尿?。┻€是LADA（成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。┗蚴悄骋恍骂愋?。

1 病例摘要

1.1 病例來源

趙某，女，17歲，病歷號(hào)130948，2017年10月11 日入院。

1.2 現(xiàn)病史

2016年2月6日，患者16歲，平日喜飲可樂，發(fā)病時(shí)出現(xiàn)嘔吐后昏迷，急診測(cè)血pH 6.82，血糖>27.8 mmol/L，考慮“糖尿病酮癥酸中毒”，胰島素強(qiáng)化治療、糾酸、補(bǔ)液、抗炎（右耳道膿性分泌物阻塞）治療，好轉(zhuǎn)出院，院外胰島素治療3R+N（10-10-10-6），半年后停胰島素，二甲雙胍2 000 mg/d治療，偶測(cè)空腹血8～10 mmol/L。此次患者感胸悶、乏力，隨后出現(xiàn)昏迷，家屬呼之不應(yīng)。急診測(cè)pH 6.8，血糖32.6 mmol/L，再次診斷“糖尿病酮癥酸中毒”入院。

1.3 查體

身高158 cm，體重59 kg，BMI 23.6 kg/m2，腹圍80 cm，體溫37 ℃，心率130～150次/min，血壓150/90 mmHg，嗜睡，呼吸急促，四肢發(fā)涼，無滿月臉，無紫紋，皮膚無黑色素沉積，左耳道膿性分泌物阻塞，腋毛及陰毛稀疏，余中樞神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，心肺陰性，腹部輕度肥胖，無下肢水腫。既往史：否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)精神病史，否認(rèn)特殊服藥史。

1.4 個(gè)人及月經(jīng)史

足月生，剖腹產(chǎn)，體重3.3 kg，無傳染病史。月經(jīng)史：12歲初潮，5～6 d/次，周期30 d，15歲開始月經(jīng)稀發(fā)，半年1次，僅出現(xiàn)1次（末次2015年10月），近1年余月經(jīng)尚正常。

1.5 家族史

母親30歲發(fā)現(xiàn)糖尿病，不規(guī)律服用二甲雙胍治療至今，偶測(cè)空腹血糖10.0 mmol/L左右，曾有高脂血癥，體型肥胖，減重后血脂恢復(fù)正常?；颊呓憬?6歲（出生時(shí)3.2 kg），1年前發(fā)現(xiàn)妊娠期糖耐量異常，飲食控制，剖腹產(chǎn)1子，體重3.75 kg；外公70歲左右發(fā)現(xiàn)糖尿病。

1.6 既往及入院后化驗(yàn)檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞21.66×109/L，血紅蛋白165 g/L。尿常規(guī)：尿酮2+～3+，尿比重1.05；糖化血紅蛋白15.5%；生化示血清蛋白38 g/L，ALP 111 U/L，LDH 407 U/L，CKMB 35 U/L，尿素氮7.5 mmol/L，血肌酐62 μmol/L，尿酸607 μmol/L，總膽固醇11.81 mmol/L，甘油三酯5.0 mmol/L，低密度脂蛋白7.84 mmol/L；甲狀腺功能：hTSH 0.502 6 μIU/mL，TT3 0.39 ng/mL，TT4 3.93 μg/mL，F(xiàn)T3 1.32 pg/mL，F(xiàn)T4 0.72 ng/dL；超敏C反應(yīng)蛋白129.38 mg/L，C反應(yīng)蛋白118.0 mg/L。總25羥維生素D7.42 ng/mL，全段甲狀旁腺素9.98 pg/mL；頭CT、胸片、腹部超聲未見異常；眼底檢查：視網(wǎng)膜微血管未見異常，眼壓高；頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈：未見異常；左耳膿性分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。

2016年2月行基因檢測(cè)—ABCC8 GCK HNF4A KCNJ11 PDX1 SOD2 BLK HFE IL1RN KLF11 PLAGL1 VEGFA CEL HNF1A INS NEUROD1 PON1 ZFP57 EPO HNF1B INSR PAX4 SLC2A2 PAX4 SLC2A2，均未見異常。

2016年2月6日：空腹C肽0.86 ng/L，2 h C肽3.75 ng/L；鈣1.94 mmol/L，磷0.13 mmol/L；2017.10.11：空腹C肽0.07 ng/L↓；鈣1.94 mmol/L，磷0.24 mmol/L；2017.10.18：空腹C肽0.37 ng/L↓，2 h C肽0.34 ng/L；鈣2.03 mmol/L，磷1.13 mmol/L。2017年10月18日：谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素自身抗體檢測(cè)均陰性。

1.7 入院診斷

糖尿病性酮癥酸中毒，MODY LADA代謝綜合征，高血壓，高尿酸血癥，高脂血癥，低磷血癥，低T3綜合征，外耳道炎（左側(cè)）。

1.8 治療

入院后給予胰島素泵降糖治療，出院后予諾和靈R+甘精胰島素+二甲雙胍+阿卡波糖片；抗炎；補(bǔ)液支持；糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。

1.9 問題

①患者屬糖尿病分型中的那一種？②為什么會(huì)出現(xiàn)這么嚴(yán)重的低磷血癥？如何糾正？③為什么會(huì)出現(xiàn)這么嚴(yán)重的代謝問題，高脂、高尿酸、低磷？

1.10 追蹤家族史

母親：45歲，160 cm，62 kg，BMI 24 kg/m2。2017年10月23日化驗(yàn)：空腹血糖 13.5 mmol/L；餐后2 h血糖20.8 mmol/L；糖化血紅蛋白12.4%；餐后2 hC肽 2.65 ng/mL，餐后2 h胰島素12.0 μU/mL；總膽固醇 6.08 mmol/L，甘油三酯 3.1 mmol/L，低密度脂蛋白 3.81 mmol/L；離子正常；GAD、INSAB、胰高糖素均陰性。姐姐，26歲，糖化血紅蛋白6.6%，空腹血糖6.4 mmol/L；父親，49歲，糖化血紅蛋白6.2%，空腹血糖6.84 mmol/L；奶奶，80歲，糖化血紅蛋白7.1%，空腹血糖7.0 mmol/L；小姨，41歲，空腹血糖8.4 mmol/L。