美羅培南與亞胺培南治療重癥感染的療效及其對(duì)降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白的影響對(duì)比分析

盧玨

江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院藥劑科，江蘇昆山 215300

感染性疾病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病之一，且發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，感染性疾病特別是重癥感染嚴(yán)重威脅著患者的生命。重癥感染臨床以高熱、寒戰(zhàn)等為首發(fā)癥狀，易出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等危重癥[1]。雖然近年來(lái)臨床在抗感染治療和生命功能支持方面取得了顯著成效，但重癥感染的致死率仍高達(dá)30%?？垢腥局委熓侵匕Y感染治療中的最重要手段，選擇精準(zhǔn)的抗生素是治愈疾病和降低致死率的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類抗生素具有超廣譜抗菌活性，能夠覆蓋大部分引起重癥感染的需氧菌及厭氧菌，對(duì)部分耐藥菌株仍保持較高的抗菌活性[2]。降鈣素原（procalcitonin,PCT）作為一種指標(biāo)蛋白，在患者出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌等感染時(shí)，血漿中PCT水平急劇升高，且能反應(yīng)全身炎癥的活躍程度；血漿中的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）能夠激活補(bǔ)體并且增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用而抵抗細(xì)菌的侵襲，CRP的上升水平能夠反應(yīng)細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度。該研究收集2017年4月—2018年3月期間該院收治的64例重癥感染患者的人口學(xué)資料和臨床數(shù)據(jù)，回顧性分析重癥感染患者應(yīng)用碳青霉烯類抗生素美羅培南和亞胺培南的療效及其對(duì)PCT和CRP的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的64例重癥感染患者為研究對(duì)象，回顧性分析患者的治療方案，根據(jù)抗感染藥物選擇分為美羅培南組和亞胺培南組。美羅培南組34例，患者年齡 39～60 歲，平均（50.71±6.88）歲；男 18 例（52.94%），女 16例（47.06%）；其中重癥肺炎 13例，急性胰腺炎8例，膽道感染5例，細(xì)菌性痢疾4例，尿路感染4例；亞胺培南組30例，患者年齡41～59歲，平均（51.35±7.14）歲；男 16 例（53.33%），女 14 例（46.67%）；其中重癥肺炎12例，急性胰腺炎6例，膽道感染6例，細(xì)菌性痢疾3例，尿路感染3例。2組患者之間年齡、性別、疾病種類之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，受試者均知曉該研究的目的和經(jīng)過(guò)，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)《成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床實(shí)踐指南》[3]。主要指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外合并急性呼吸衰竭及其他器官功能障礙。

嚴(yán)重腹腔感染標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)發(fā)布的《腹腔內(nèi)感染診治指南》[4]。主要指合并膿毒血癥或合并膿毒血癥休克的急性胰腺炎、膽道感染和消化道穿孔等繼發(fā)腹腔感染。

嚴(yán)重尿路感染標(biāo)準(zhǔn)參照《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2015版)》[5]。主要指病原菌在泌尿系統(tǒng)中生長(zhǎng)并繁殖，進(jìn)而侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，并伴有發(fā)熱、側(cè)腹痛等癥狀，并能導(dǎo)致腎損傷甚至腎衰竭。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或≥70歲者；②入院前60 d內(nèi)有激素治療史或免疫抑制劑治療史者；③妊娠期及哺乳期女性；④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，如重度高血壓等；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或合并精神障礙依從性差者。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均行各項(xiàng)相關(guān)檢查，心電監(jiān)護(hù)，給予吸氧、糖皮質(zhì)激素等生命支持治療?？垢腥痉桨福好懒_培南組：給予患者注射用美羅培南（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010250），給藥方法：取1.0 g本品（規(guī)格：0.5 g/瓶）溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注（時(shí)間≥40 min），q8 h；亞胺培南組：給予患者注射用亞胺培南西司他丁鈉 （進(jìn)口商品注冊(cè)證號(hào)：H20130347；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130123），給藥方法：取1.0 g本品（規(guī)格：亞胺培南0.5 g和西司他丁0.5 g）溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注（時(shí)間≥40 min），q8 h。2種方案抗感染治療療程均為2周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：治療前、后分別空腹抽取兩組患者3 mL外周靜脈血，檢測(cè)患者降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE#）。

療效評(píng)價(jià)：參照2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行判定：痊愈：患者癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌學(xué)檢查4項(xiàng)結(jié)果均恢復(fù)正常；顯效：患者癥狀及體征有明顯好轉(zhuǎn)，但實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌學(xué)檢查未恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：患者癥狀、體征有一定程度好轉(zhuǎn)，同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌學(xué)檢查未恢復(fù)正常；無(wú)效：患者病情無(wú)任何改變或進(jìn)一步加重。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)。

不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：收集兩組患者抗感染過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)并進(jìn)行準(zhǔn)確記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PCT、CRP、WBC和NE#水平對(duì)比

治療前后兩組患者的PCT、CRP、WBC和NE#指標(biāo)均有不同程度的回落，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組患者治療后各指標(biāo)對(duì)比分析顯示，美羅培南組患者的PCT和CRP改善程度優(yōu)于亞胺培南組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效對(duì)比

美羅培南組總有效率為94.12%，亞胺培南組總有效率為70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后PCT、CRP、WBC和NE#水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后PCT、CRP、WBC和NE#水平對(duì)比（±s）

注：同一組治療后與治療前相比，*P＜0.05。

組別美羅培南組（n=3 4）亞胺培南組（n=3 0）t值P值P C T（g/L）治療前 治療后C R P（×1 0 12/L）治療前 治療后W B C（×1 0 9/L）治療前 治療后N E#（×1 0 9/L）治療前 治療后1 9.2 1±2.4 7 1 8.7 7±2.9 5 0.5 8 2 0.6 6 4（2.8 6±0.6 5）*（7.1 9±1.2 6）*7.5 8 1 0.0 2 4 2 4.6 8±3.7 8 2 4.7 9±4.1 2 0.5 4 8 0.7 8 3（3.1 2±0.5 7）*（7.2 6±0.9 8）*6.2 3 9 0.0 3 2 1 6.6 7±3.6 8 1 6.9 3±3.3 9 0.5 4 2 0.7 9 4（7.5 8±2.1 7）*（8.2 6±3.1 2）*0.9 7 3 0.2 8 6 1 1.3 7±2.2 8 1 1.8 7±2.8 6 0.6 4 3 0.5 3 6（4.7 8±1.2 4）*（5.3 1±1.4 7）*0.7 3 8 0.3 1 7

表2 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

美羅培南組不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.71%，亞胺培南組不良反應(yīng)總發(fā)生率為30.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥感染患者入院前由于感染時(shí)間較長(zhǎng)和不規(guī)律抗感染治療，有些患者存在合并革蘭氏陰性桿菌感染的情況，更有患者合并多重耐藥（Multiple resistant bacteria,MDR）革蘭陰性桿菌感染。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有將亞胺培南和美羅培南用于重癥感染治療的臨床實(shí)踐[7]。美羅培南和亞胺培南均屬于碳青霉烯類抗生素，該類抗生素抗菌譜較廣，對(duì)大多數(shù)需氧菌、厭氧菌均有明顯效果，能對(duì)陰溝腸桿菌等革蘭氏陰性菌產(chǎn)生較好的抗菌效果，且這2種藥物的耐藥菌數(shù)量較少。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，治療前后兩組患者的PCT、CRP、WBC和NE#指標(biāo)均有不同程度的回落，均取得良好的抗菌效果，進(jìn)一步對(duì)比分析兩組患者治療后各指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組CRP和PCT水平存在差異。CRP是一種急性期炎性反應(yīng)蛋白，由肝臟合成，能夠反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)。該研究結(jié)果顯示，美羅培南組治療后CRP水平顯著低于亞胺培南組 （P＜0.05），提示其更有助于改善患者的炎性癥狀。PCT是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種炎癥標(biāo)志物，且在機(jī)體感染后12 h內(nèi)達(dá)到高峰，不僅能反映炎癥水平，其變化幅度還能反映感染的嚴(yán)重程度和抗感染治療的效果[8]。該研究結(jié)果表明，治療后美羅培南組PCT水平為 （2.86±0.65）g/L，顯著低于亞胺培南組的（7.19±1.26）g/L，而美羅培南組總有效率（94.12%）顯著高于亞胺培南組（70.00%），提示其能在改善炎癥反應(yīng)的同時(shí)能夠快速控制細(xì)菌感染，防止病情進(jìn)展。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[9]中也顯示，美羅培南治療重癥感染的總有效率高于亞胺培南（95.24%vs 61.90%），與該研究結(jié)果一致。因而對(duì)于重癥感染患者而言，美羅培南能夠取得較好的抗感染效果。有研究顯示，這種差異可能與兩種藥物的構(gòu)效關(guān)系有關(guān)，美羅培南在其化學(xué)結(jié)構(gòu)式的C-1β位引入甲基，從而提高了藥物的穩(wěn)定性，增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性，對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生較高的親和力因而提高了抗菌效果[10]。值得注意的是，WBC和NE#是反映細(xì)菌感染的傳統(tǒng)指標(biāo)，該研究中兩組患者治療后WBC和NE#兩項(xiàng)指標(biāo)均有回落，然而未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而美羅培南組CRP和PCT的降低幅度顯著大于亞胺培南組（P＜0.05），提示CRP和PCT更夠更靈敏的反映感染的變化情況，特別是在抗感染療效的評(píng)價(jià)中有重要意義。

對(duì)兩組患者進(jìn)行不良反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，主要的不良反應(yīng)集中在惡心嘔吐、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹和口腔真菌感染，兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較輕微，對(duì)癥治療后均緩解，并未延長(zhǎng)住院時(shí)間。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床應(yīng)用中，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，并根據(jù)患者癥狀體征調(diào)整給藥劑量/間隔并輔以對(duì)癥處理，同時(shí)，重點(diǎn)患者可行血藥濃度監(jiān)測(cè)（Therapeutic Drug Monitoring,TDM），保證合理血藥濃度規(guī)避不良反應(yīng)。就該研究而言，2種抗感染藥物的使用均有較高的安全性，然而鑒于該研究例數(shù)偏少，因此對(duì)不良反應(yīng)及安全性的評(píng)價(jià)還需要進(jìn)行大量樣該研究來(lái)進(jìn)一步論證。

綜上所述，對(duì)于重癥感染患者而言，在排除病理、生理因素和用藥禁忌后，應(yīng)優(yōu)選美羅培南用于抗感染治療。聯(lián)合監(jiān)測(cè)PCT和CRP對(duì)抗感染效果進(jìn)行精確評(píng)價(jià)，提高治愈率，同時(shí)密切關(guān)注患者不良反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整用藥方案，使患者獲得滿意治療效果和良好預(yù)后。