負壓封閉引流技術在游離背闊肌皮瓣供區(qū)植皮中的應用

張玉軍，巨積輝，吳海林，周廣良

（蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

隨著交通運輸業(yè)及工業(yè)的迅速發(fā)展，車禍傷、重物壓砸傷等事故頻發(fā)[1]。四肢大面積皮膚軟組織撕脫、碾挫且伴有血管、神經(jīng)、肌腱損傷及骨折等頗為常見，對于壞死創(chuàng)面伴有深部組織外露者常需采用游離皮瓣修復[2]，傳統(tǒng)加壓包扎皮瓣植皮區(qū)易出現(xiàn)感染、皮緣壞死等。VSD技術良好的療效已經(jīng)在外科臨床應用中得到證實，可應用于該類皮瓣供區(qū)。我們在2010年2月-2013年5月收治四肢大面積皮膚軟組織損傷且有合并傷的患者7例，采用游離背闊肌皮瓣修復，皮瓣供區(qū)取自體皮片植皮、VSD持續(xù)吸引，術后皮瓣及植皮區(qū)均Ⅰ期成活，無感染及壞死，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共7例，男5例，女2例；年齡21～59歲，平均41歲。致傷原因：車禍傷4例，重物壓砸傷2例，滾筒擠軋傷1例。致傷部位：小腿4例，足、踝部2例，前臂1例。合并傷：3例伴有部分肌肉的缺損，2例伴有肌肉缺損及脛骨骨髓炎，2例有開放外傷性感染。皮膚軟組織缺損范圍：12 cm×22 cm～14 cm×28 cm，均合并有肌腱、骨不同程度的裸露或缺損。創(chuàng)面采用同側的游離背闊肌皮瓣覆蓋，皮瓣供區(qū)：4例采用腹部全厚皮片植皮，3例取大腿刃厚皮片植皮?；颊咦≡簳r間25～90 d，平均56 d。從入院至接受皮瓣修復治療時間9～60 d，平均31 d。

1.2 手術方法

急診處理：急診入院時即行第1次清創(chuàng)，外固定支架或內(nèi)固定重建骨支架，修復血管、神經(jīng)、肌腱，封閉傷口。

皮瓣修復：創(chuàng)傷較重的皮膚軟組織經(jīng)多次換藥后逐漸壞死，深部組織外露，Ⅱ期清除壞死組織，創(chuàng)面行VSD治療，1周后拆除負壓引流裝置。如細菌培養(yǎng)陽性，則需再次擴創(chuàng)，行VSD灌洗引流，直至細菌培養(yǎng)陰性后在全身麻醉下行游離背闊肌皮瓣手術治療。創(chuàng)面做深度擴創(chuàng)后，解剖受區(qū)需吻接的動、靜脈與神經(jīng)。根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、深度、患者胖瘦及其肌肉發(fā)達程度設計背闊肌皮瓣，制作布樣，適當放大1～3 cm后切取皮瓣。在背闊肌的前緣做6～10 cm長的切口，分離背闊肌及前鋸肌，探查胸背動脈的搏動及走向，保護好血管、神經(jīng)，切開皮瓣后緣，肌膜與筋膜間斷縫合固定，結扎切斷胸背動脈沿途分支，根據(jù)受區(qū)所需血管神經(jīng)蒂長度切斷血管神經(jīng)蒂。本組切取的背闊肌皮瓣面積為13 cm×25 cm～16 cm×33 cm。斷蒂后移植于受區(qū)，動、靜脈及神經(jīng)端端吻合，通血后縫合皮膚，石膏外固定。其中2例脛骨部分缺損攜帶部分背闊肌肌肉填塞空腔。

取皮植皮：背闊肌皮瓣切取后供區(qū)缺損面積較大，且有部分肌肉外露，因此需將供區(qū)做適當游離，皮下拉攏絲線縫合縮小創(chuàng)面至5 cm×9 cm～7 cm×14 cm便于植皮。設計布樣，依患者意愿切取同側大腿前側的刃厚或下腹部的全厚皮片。刃厚皮片易成活，但不耐磨，易攣縮；全厚皮片不易成活，但成活后耐磨及負重，不易攣縮。大腿供皮區(qū)凡士林紗布覆蓋，下腹部供皮區(qū)按層次縫合，無菌紗布及敷貼包扎固定。大腿刃厚皮片按布樣大小適當修剪，下腹部取皮修薄至全厚皮片，絲線縫合于皮瓣供區(qū)，尖刀片戳數(shù)個小孔，形成篩網(wǎng)狀，以促進引流通暢。

負壓封閉引流：按供區(qū)植皮大小選擇相應規(guī)格的VSD敷料，根據(jù)供區(qū)皮片大小形狀將泡沫敷料進行裁剪后覆蓋于植皮創(chuàng)面[3]，絲線間斷縫合固定于植皮區(qū)的正常皮膚上，清潔植皮周圍皮膚，再用干紗布擦凈。予生物半透薄膜封閉創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應至少超過創(chuàng)緣5 cm，以防漏氣。接引流瓶和中心負壓源，檢查創(chuàng)面是否縮小，VSD敷料是否受壓變癟，植皮創(chuàng)面壓力是否均勻，確認薄膜無漏氣后，維持負壓，夾閉負壓管。

1.3 術后處理

術后負壓管連接中心負壓，負壓值調(diào)至125～200 mmHg持續(xù)吸引。皮瓣受區(qū)患肢制動，供區(qū)側肩關節(jié)可不必絕對制動，可在醫(yī)師指導下適當活動。常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣及消腫補液支持治療，觀察皮瓣血運、負壓封閉情況及引流物的性狀，并注意監(jiān)測生命體征。定期檢查供區(qū)VSD敷料是否嚴密，如有引流管堵塞或漏氣，及時處理。持續(xù)負壓引流7～9 d后揭開生物半透薄膜，去除VSD敷料，觀察植皮成活情況。創(chuàng)面清潔換藥，視傷口愈合情況拆除縫線，早期指導功能訓練。

2 結果

7例皮瓣均Ⅰ期成活。皮瓣供區(qū)6例去除VSD敷料后，植皮血供良好，無發(fā)黑及滲液，術后2周拆線皮片完全成活，1例植皮區(qū)部分皮緣稍暗，經(jīng)積極換藥等處理后植皮區(qū)完全成活。7例獲隨訪6～12個月，平均8個月。2例皮瓣外形臃腫，Ⅱ期行皮瓣修薄整形。7例植皮區(qū)均無明顯攣縮，彈性較好，輕度瘢痕形成，雙側肩關節(jié)活動對稱，供區(qū)側伸屈、外展、上舉功能良好，內(nèi)收無明顯牽拉感。

典型病例：患者 男，56歲，因車禍致左小腿畸形、活動受限、流血8 h入院。專科查體：左小腿中下段腫脹、畸形，脛前內(nèi)側傷口可見骨折斷端外露，創(chuàng)緣挫傷明顯，污染嚴重，創(chuàng)周皮下大面積皮膚軟組織潛行剝脫，可見反?；顒?，左足背動脈可捫及，各趾血運感覺正常。X線片示左側脛骨和腓骨中下段粉碎性骨折，骨折移位明顯。急診行左小腿血管、神經(jīng)、肌腱探查修復，脛骨骨折復位外固定支架固定，腓骨骨折行彈性釘內(nèi)固定術。術后大面積挫傷皮膚軟組織壞死，脛骨及部分肌腱外露，經(jīng)VSD治療后行游離左背闊肌肌皮瓣修復左小腿創(chuàng)面，右大腿取皮，供區(qū)及小腿部分創(chuàng)面植皮術。其中骨、肌腱外露創(chuàng)面面積13 cm×27 cm（圖1），小腿皮膚缺損面積 6 cm×25 cm，肌皮瓣切取面積15 cm×30 cm，供區(qū)的植皮面積7 cm×14 cm。術后予以抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥支持治療。左背部供區(qū)植皮采用VSD覆蓋（圖2），局部制動8 d后拆除VSD清潔換藥，2周拆除縫線（圖3）。左小腿皮瓣及供受區(qū)植皮均Ⅰ期成活（圖4）。術后半年去除外固定支架，行脛骨鋼板內(nèi)固定＋髂骨植骨術。術后隨訪12個月，左小腿皮瓣外形稍臃腫，植皮區(qū)無明顯攣縮，絲線縫合處有瘢痕形成（圖5），雙側肩關節(jié)對稱，左側肩關節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收等功能良好，上舉時無明顯牽拉感。

圖1 皮瓣修復術前

圖2 供區(qū)VSD術后

圖3 供區(qū)拆除VSD及縫線后

圖4 出院時皮瓣已成活

圖5 隨訪12個月供區(qū)外觀

3討論

VSD技術由德國ULM大學Fleischmann等[4]于1993年首先報道，裘華德[5]于1994年引進我國，目前在臨床外科中應用廣泛，尤其在創(chuàng)傷骨科感染及皮膚缺損的覆蓋，以及在壓瘡等慢性創(chuàng)面的治療中，其明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥[6]。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，背闊肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，皮瓣供區(qū)植皮采用縫合加壓包扎或用油紗布打包加壓包扎，術后供區(qū)易出現(xiàn)感染、皮下積血積液，有的甚至出現(xiàn)遷延不愈、植皮壞死等需再次手術治療，明顯延長了住院時間，增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔[7]。VSD應用于皮瓣供區(qū)植皮可有效清除皮下積血積液，預防感染，負壓吸引期間無需換藥，減輕患者痛苦，促進植皮的成活[8，9]。

3.1 傳統(tǒng)加壓植皮的缺點

背闊肌皮瓣供區(qū)傳統(tǒng)加壓植皮操作雖相對簡單，但有著不可避免的缺點：⑴創(chuàng)面滲出的血漿物質(zhì)較多時，不易通暢引流，易形成皮下積血、積液，增加感染的幾率，較難形成有效的血液循環(huán)；⑵打包加壓包扎的壓力不均，太緊或太松都易造成皮緣或植皮的壞死；⑶供區(qū)側患肢要保持絕對的制動，避免肩關節(jié)的伸屈及外展活動，患者難以做到，且長期制動容易造成肩關節(jié)的僵硬及皮膚的攣縮；⑷后背部植皮常采用大塊紗布包裹加壓法，包扎敷料較大，患者難以保持特定體位，需他人協(xié)助頻繁更換體位；⑸因患者供受區(qū)較多，術后更換敷料時明顯增加患者痛苦；⑹因供區(qū)位置特殊，敷料包扎難以達到有效固定，敷料易脫落，頻繁換藥浪費醫(yī)療資源；⑺如植皮壞死，需再次手術治療，增加手術費用，延長住院時間，容易給患者造成生理及心理上的傷害。

3.2 VSD的優(yōu)點及應用價值

VSD應用于各種大面積創(chuàng)面植皮或創(chuàng)面皮膚回植取得了較好的療效，明顯優(yōu)于常規(guī)敷料加壓包扎的預后。VSD應用于背闊肌皮瓣供區(qū)植皮手術，亦有其獨特的臨床優(yōu)點：⑴VSD敷料覆蓋緊密，與外界隔離，保持負壓狀態(tài)，可形成較好的創(chuàng)面保護，有利于血漿物質(zhì)及各類生長因子的釋放，促進血漿蛋白的增生[10]；⑵皮瓣供區(qū)植皮后患者體位較舒適，無需絕對制動，可以在醫(yī)師指導下做肩關節(jié)的簡單活動，有效減少肩關節(jié)僵硬及皮膚攣縮的不利因素；⑶VSD治療期間無需換藥，減輕患者痛苦及醫(yī)護人員的工作量，縮短治療時間，減輕患者醫(yī)療負擔[11]；⑷敷料孔隙率較高，生物相容性較好，且皮瓣供區(qū)為無菌傷口，VSD裝置不易因血凝塊或感染性滲出物凝結塊的形成而造成引流管的堵塞[12]。本組患者供區(qū)均未出現(xiàn)引流管堵塞；⑸VSD可有效控制皮瓣供區(qū)創(chuàng)面感染。感染是植皮術失敗的常見原因之一，半透膜可有效阻擋外來細菌入侵，有效封閉減少了交叉感染的機會，且在負壓狀態(tài)下無法形成細菌生長基，抑制細菌生長，進而促進皮瓣供區(qū)創(chuàng)面植皮愈合[13，14]。

背闊肌皮瓣供區(qū)常規(guī)打包加壓包扎、皮片表面戳孔引流等不便于術后觀察及護理，容易出現(xiàn)皮下積血、積液和細菌感染，導致植皮壞死，手術成功率較低。VSD對皮瓣供區(qū)移植皮片行加壓包扎處理，使皮片在中心負壓的均勻作用下與創(chuàng)面緊密貼合，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運[15]。對于懷疑有污染的供區(qū)創(chuàng)面，可以預防性使用抗生素或生理鹽水沖洗，并注意觀察泡沫敷料的顏色變化及引流液體的性質(zhì)，必要時可以采樣送檢。皮瓣供區(qū)植皮區(qū)域采用VSD，可維持在負壓狀態(tài)下，不僅固定牢靠，而且可以有效引流積血積液，促進皮片生長粘附，有利于供區(qū)植皮創(chuàng)面的愈合。術中安裝VSD敷料前供區(qū)創(chuàng)面活動性出血，必須有效止血，如止血不徹底易出現(xiàn)大量出血，嚴重者可出現(xiàn)休克等并發(fā)癥。VSD的費用相對傳統(tǒng)打包加壓包扎要高，因此要充分考慮使用該技術的必要性和患者的經(jīng)濟承受能力，不要盲目使用。

3.3 注意事項

⑴要注意中心壓力的控制，不宜過大或過小。若負壓過大，滲出的血漿粘附物質(zhì)全部吸走，不利于毛細血管的生長，局部血液循環(huán)難以形成；若負壓過小，則不能達到引流效果，容易造成植皮的失敗[16]；⑵若VSD泡沫變軟，沒有塌陷，說明負壓引流失敗，應仔細檢查薄膜是否破損、管道是否松脫。若為薄膜破損，可貼薄膜修補；⑶背闊肌皮瓣切取屬于高風險手術，術中出血較多，術中及術后密切觀察患者血壓、心率、尿量，復查電解質(zhì)，有條件者可測定中心靜脈壓或肺動脈楔壓，及時補充血容量及電解質(zhì)[17]；⑷VSD敷料應根據(jù)供區(qū)創(chuàng)面形狀及大小裁剪或拼接，敷料不能小于創(chuàng)面或在創(chuàng)面上形成皺褶，否則易造成不均勻的負壓吸引；⑸在使用生物半透膜前，應用乙醇擦拭創(chuàng)緣周圍的皮膚，可增加薄膜與皮膚的粘附性；粘貼生物半透膜時，應保持膜的一定張力，以免形成皺褶影響VSD的密閉性；⑹肩關節(jié)適當制動，避免劇烈活動或功能鍛煉，如有生物膜撕扯造成漏氣者，及時予以補救；⑺警惕厭氧菌感染。由于VSD為密閉系統(tǒng)，可形成厭氧菌生長環(huán)境，不易觀察創(chuàng)面情況，但應注意局部腫脹情況，輕度污染可用抗生素或生理鹽水沖洗[18]，重者應打開敷料，加強換藥。

VSD應用于背闊肌皮瓣供區(qū)植皮，術后植皮均能良好成活，對外形功能均無明顯影響，明顯減輕患者痛苦及住院時間，有良好的臨床應用前景。