上肢大面積軟組織脫套傷的治療

黃飛，朱新宏，賴(lài)愛(ài)寧，于鳳賓，陶德剛，郭龍

（中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷修復(fù)重建中心，浙江 湖州 313000）

上肢大面積皮膚脫套傷臨床上時(shí)有發(fā)生，多伴有骨及肌腱外露，易并發(fā)感染及組織壞死。修復(fù)創(chuàng)面雖有多種方法，但達(dá)到滿意效果較棘手。大面積皮膚脫套傷臨床處理非常困難，VSD的應(yīng)用為臨床處理大面積皮膚脫套傷帶來(lái)希望。2012年8月-2017年6月，我們采用VSD治療大面積上肢皮膚脫套傷22例，取得良好療效，均達(dá)到理想修復(fù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男15例，女7例；年齡16～68歲，平均45歲。傷情：機(jī)器絞軋傷19例，車(chē)禍傷2例，熱壓傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間：2～4 h。受傷部位及合并傷：上臂至前臂脫套傷 6例，前臂脫套傷15例，手腕部脫套傷1例，上臂脫套傷合并肱骨干骨折2例，前臂脫套傷伴尺、橈骨骨折6例。皮膚脫套面積16 cm×10 cm～28 cm×20 cm。其中累及深層組織，并有髂骨外露8例。

1.2 治療方法

對(duì)休克患者，術(shù)前積極抗休克。臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下，傷肢用雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅及碘伏反復(fù)沖洗，清除異物、失去活力組織，創(chuàng)面徹底止血；將整張脫套皮膚及其連同的筋膜和脂肪組織用刀片打薄至全厚皮片，皮膚篩狀打孔。距皮膚蒂部10 cm左右可不削薄，將削薄皮膚用小尖刀打孔，孔距2～3 cm，孔徑約 1 cm。

對(duì)有上肢骨折患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定或外固定支架固定骨折，必要的神經(jīng)血管斷裂予以吻接，縫合肌肉與肌肉之間的間隙，使受區(qū)相對(duì)平整。將經(jīng)過(guò)處理的皮膚保持一定的張力后原位縫合，按創(chuàng)面大小修剪予VSD覆蓋，生物透性粘貼薄膜封閉創(chuàng)面，引流管接負(fù)壓源，調(diào)整負(fù)壓至16.6～59.9 kPa[1]，術(shù)后7 d去除泡沫海綿材料。對(duì)皮膚缺損及部分壞死患者，Ⅱ期行植皮或局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)術(shù)。

2 結(jié)果

臨床應(yīng)用22例，15例全部成活，7例皮緣小部分壞死，經(jīng)再次植皮創(chuàng)面全部成活。隨訪6個(gè)月～5年，皮膚成活質(zhì)地好，色澤正常，上肢外形與功能改善滿意，痛、深觸覺(jué)正常存在。經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練后，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：優(yōu)14例，良6例，可2例；優(yōu)良率達(dá)90%。

典型病例：患者 男，22歲，因左上肢滾筒絞軋致左上肢疼痛、出血、活動(dòng)受限2 h急診入院。查體：休克面容，血壓110/60mmHg，左上臂中段至腕上5cm前臂屈肌群、背側(cè)伸肌群及上臂肱二頭肌、肱橈肌外露，尺側(cè)屈腕肌部分?jǐn)嗔?，左上臂及左前臂皮膚大面積套脫傷，左手血運(yùn)良好，手指伸、屈活動(dòng)正常，手指感覺(jué)良好。術(shù)前X線片示：左肘關(guān)節(jié)未脫位，未見(jiàn)肱骨及尺、橈骨骨折。入院診斷：創(chuàng)傷性失血性休克，左上肢皮膚脫套傷，左尺側(cè)腕屈肌部分?jǐn)嗔?。急診在全麻下行左上臂及前臂清創(chuàng)、皮膚筋膜和脂肪組織用刀片打薄至全厚皮片，皮膚篩狀打孔。創(chuàng)面行VSD治療。術(shù)后一周打開(kāi)泡沫海綿材料，見(jiàn)皮膚成活，前臂背側(cè)創(chuàng)面缺損Ⅱ期植皮，一周后成活，術(shù)后行左上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)?；颊呷朐汉髢芍軇?chuàng)面愈合出院，術(shù)后連續(xù)2年隨訪，左肘關(guān)節(jié)功能正常，前臂外形好，感覺(jué)達(dá)S4，上肢功能可，恢復(fù)良好（圖1-4）。

圖1 術(shù)前

圖2 行VSD治療

圖3，4 術(shù)后一年功能恢復(fù)情況

3 討論

我們利用脫套皮膚距皮膚蒂部約10 cm可不削薄，其余皮膚及其連同的筋膜和脂肪組織用刀片打薄至全厚皮片，皮膚篩狀間斷打孔將削薄皮膚加壓原位縫合后行VSD持續(xù)吸引一周。距皮膚蒂部10 cm左右可不削薄原因：保留了脫套傷皮膚蒂部及真皮下血管網(wǎng)，也就保全了皮瓣蒂部的血供，同時(shí)再植后皮瓣能從受區(qū)獲得一定血供，因而有一定成活率[2]。而傳統(tǒng)方法對(duì)大范圍皮膚脫套傷治療將其脫套的皮膚打薄后以全厚皮片進(jìn)行原位回植，加壓包扎。一周后打開(kāi)加壓包，檢查皮片成活情況，對(duì)皮膚壞死部分，換藥時(shí)剪除，待創(chuàng)面換藥新鮮后，予植皮；對(duì)有骨外露及肌腱外露時(shí)，仍然用肌瓣及局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。本組應(yīng)用VSD后，感染創(chuàng)面也得到了良好的控制，減少了后續(xù)手術(shù)的創(chuàng)傷。即使Ⅰ期植皮不能完全成活，也可為Ⅱ期游離植皮或皮瓣移植提供良好的軟組織基床，保證了手術(shù)的成功率。

在原位皮膚回植后使用VSD的優(yōu)點(diǎn)：⑴持續(xù)的負(fù)壓吸引能對(duì)皮下滲出液進(jìn)行充分引流，使修薄皮膚與創(chuàng)面緊貼，提高了皮膚成活率，避免了因修薄皮膚下積液分層致皮膚壞死[3，4]。⑵相對(duì)的真空環(huán)境抑制了細(xì)菌的繁殖，大大減少了感染發(fā)生的概率。⑶VSD敷料下可產(chǎn)生正壓，能使受區(qū)肌肉及筋膜與皮膚良好地貼附于創(chuàng)面，提高植皮的成活率。⑷Ⅰ期對(duì)皮膚脫套傷進(jìn)行成功的治療可以使患者縮短住院周期。既減輕患者的痛苦，也減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，早期合理應(yīng)用是一種有效、省時(shí)、省力的好方法。

注意事項(xiàng)及處置：⑴漏氣。當(dāng)聽(tīng)到創(chuàng)面周?chē)霈F(xiàn)“絲絲”的漏氣聲，漏氣部位偏低伴有液體滲出時(shí)，應(yīng)首先找出漏氣的準(zhǔn)確部位，檢查吸引瓶及連接管的密閉性，如為半透膜漏氣即加用半透膜。⑵堵管。對(duì)于傷口損傷較重、分泌物較多者需加強(qiáng)觀察。檢查時(shí)可指壓敷料，當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)用泡沫變軟、膨脹或浮起，不見(jiàn)管型，個(gè)別創(chuàng)面有分泌物滲出，甚至有脹痛現(xiàn)象時(shí)，要及早檢查原因，查看各管道連接情況，有無(wú)出現(xiàn)松動(dòng)或連接不緊密情況，查看管道內(nèi)、泡沫敷料內(nèi)有無(wú)血凝塊堵塞情況。如出現(xiàn)泡沫敷料內(nèi)堵塞現(xiàn)象，可逆行緩慢注射生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源再行吸引即可。當(dāng)泡沫敷料遠(yuǎn)端的管道堵塞時(shí)，可采用生理鹽水快速?zèng)_洗，將粘附在管壁上的滲出物沖出，使引流通暢，避免分沁物干燥結(jié)痂及血液凝固附著于管壁導(dǎo)致堵塞，還能及時(shí)清除壞死組織、分泌物及細(xì)菌，使創(chuàng)面達(dá)到零積聚，減少毒素吸收，加速創(chuàng)面愈合[5]。⑶打開(kāi)VSD時(shí)間，如果負(fù)壓封閉引流裝置不堵塞，患者體溫也不高，5～7 d拆除VSD裝置，避免因引流不通暢發(fā)生皮下積液，皮膚因創(chuàng)面感染而壞死。⑷對(duì)皮膚局部缺損及部分壞死者，Ⅱ期待創(chuàng)面新鮮行植皮或骨、肌腱外露行皮瓣修復(fù)術(shù)。