胸腔鏡、機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)安全性及短期效果的meta分析

李榮耀，王亨強(qiáng)，李豐科，盛逢喜，張文強(qiáng)，黃壯士

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

胸腺切除術(shù)被廣泛用于胸腺瘤、胸腺囊腫、胸腺癌等多種胸腺疾病的治療，也常常作為重癥肌無力患者控制肌無力癥狀的外科治療手段[1-2]。隨著外科領(lǐng)域的發(fā)展，胸腺摘除的方式也在不斷發(fā)生變化。傳統(tǒng)的正中胸骨切開術(shù)可較大范圍地摘除瘤體及其周圍脂肪組織，但創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，有增加重癥肌無力患者術(shù)后肌無力危象的可能。始于20世紀(jì)70年代的胸腔鏡輔助胸腺切除術(shù)開創(chuàng)了胸腺切除的微創(chuàng)時代，與開胸相比，患者的圍術(shù)期并發(fā)癥大大降低，且具有很好的安全性及實(shí)用性[3-4]。近十年出現(xiàn)的機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)為胸腺切除提供了一種新的手術(shù)方式，然而，關(guān)于機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)的圍術(shù)期安全問題、術(shù)后的短期效果目前尚沒有可靠的參考指標(biāo)，也缺乏基于多中心、大樣本量的統(tǒng)計(jì)分析，一定程度上限制了新技術(shù)的推廣應(yīng)用。本研究對已發(fā)表的關(guān)于胸腔鏡輔助及機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，評價(jià)兩種術(shù)式的安全性及短期效果，以期為胸腺切除術(shù)的術(shù)式選擇及新技術(shù)的推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有關(guān)胸腺切除術(shù)胸腔鏡輔助與機(jī)器人輔助的隨機(jī)對照研究、隊(duì)列研究、病例對照研究。②除胸腺基礎(chǔ)疾病外無其他可能影響實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的疾病，且術(shù)前未曾接受放化療。③實(shí)驗(yàn)組采用機(jī)器人輔助行胸腺切除，對照組采用胸腔鏡輔助行胸腺切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除未設(shè)置對照僅單純描述機(jī)器人輔助胸腺切除的文獻(xiàn)及自身前后對照的有關(guān)文獻(xiàn)。②排除綜述、信件、評論、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個案報(bào)道等文獻(xiàn)。③排除重復(fù)發(fā)表及缺乏關(guān)鍵信息的文獻(xiàn)。④排除基線均衡性差、質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索由2名作者獨(dú)立檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集自建庫以來至2017年10月各數(shù)據(jù)庫的有關(guān)文獻(xiàn)，且無語言及地域等限制。經(jīng)多次預(yù)檢索尋找最佳檢索策略，如遇分歧及爭議，交由本文通信作者審核。檢索策略采用主題詞加自由詞的方法，英文檢索詞采用thymoma、thymomas、carcinoma、Carcinoma、Thymic、Thymic Carcinoma、myasthenia gravis、thymectomy、robot、robot-assisted、robotic、robotic-assisted等，中文檢索詞采用胸腺瘤、重癥肌無力、胸腺切除術(shù)、機(jī)器人、胸腔鏡等。同時手工查閱或電子檢索本研究相關(guān)的研究生論文、會議論文等，以確保研究數(shù)據(jù)的全面性。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)及數(shù)據(jù)資料提取經(jīng)系統(tǒng)檢索及嚴(yán)格篩選，未發(fā)現(xiàn)有關(guān)機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)的隨機(jī)對照研究及隊(duì)列研究，故文中實(shí)際納入的文獻(xiàn)只有病例對照研究。運(yùn)用Newcastle-Ottawa Scale量表[5]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，本研究納入5分及以上的文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析。對于納入文獻(xiàn)，由2名作者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行交叉核對，有異議的地方交由本文通信作者審核或共同決定。所提取的信息主要包含作者姓名、發(fā)表年份、刊登雜志類型、研究樣本量、性別比、平均年齡以及結(jié)局指標(biāo)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Stata 14.0處理數(shù)據(jù)。對于二分類資料采用比值比(odds ratio，OR)作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，連續(xù)型資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(standard mean difference，SMD)作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。運(yùn)用I2對各效應(yīng)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2<50%認(rèn)為異質(zhì)性較小，運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若P<0.1，I2>50%認(rèn)為異質(zhì)性較大，運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。同時對異質(zhì)性較大的指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，以判斷結(jié)果的穩(wěn)健性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)基本特征共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)294篇，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出9篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2Meta分析結(jié)果7個指標(biāo)的森林圖見圖2。由圖2可知，與胸腔鏡輔助胸腺切除術(shù)組相比，機(jī)器人輔助胸腺切除術(shù)組術(shù)后帶管時間短(SMD=-1.165，95%CI=-1.880～-0.451)、術(shù)中失血量少(SMD=-1.255，95%CI=-2.240～-0.271)、術(shù)

后住院時間短(SMD=-1.008，95%CI=-1.562～-0.455)，而手術(shù)時間、術(shù)后入住ICU時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸?cái)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

第一作者(年份)病例收集時間n男/女機(jī)器人手術(shù)胸腔鏡手術(shù)平均年齡/歲機(jī)器人手術(shù)胸腔鏡手術(shù)結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量評分Jun Y(2014)[6]2010～2012年11525/30NA 43.3 43.5①③⑦5Qian L(2017)[7]2009～2014年8621/3019/16 48.76 50.29①②⑤⑥6Rowse PG(2015)[8]1995～2015年566/519/26 52.2 50.6①②③⑦8Rückert JC(2011)[9]1994～2006年15332/4223/56 37 39①③⑦7Ye B(2013)[10]2009～2012年7411/1231/20 52.2 50.1①②③⑤⑥⑦7崔顥(2013)[11]2007～2012年8425/1121/27 40.88 42.53①②④⑤⑥8王康(2017)[12]2013～2015年11631/3416/35 44.35 51.24①②④⑤⑥7薛志強(qiáng)(2017)[13]2013～2016年210/80/13 NA NA①②③⑤6傅世杰(2013)[14]2009～2013年9225/1828/21 50.4 51.3①②④⑤⑥⑦6

NA表示未提供；①：手術(shù)時間；②：術(shù)中失血量；③：術(shù)后并發(fā)癥；④：術(shù)后ICU時間；⑤：術(shù)后帶管時間；⑥：術(shù)后住院時間；⑦術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸

A:手術(shù)時間；B:術(shù)中失血量；C:術(shù)后并發(fā)癥；D:術(shù)后ICU時間；E:術(shù)后帶管時間；F:術(shù)后住院時間；G:術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸圖2 各指標(biāo)的森林圖

2.3敏感性分析見圖3、表2。由圖3、表2可知剔除任何一篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)后，異質(zhì)性較大的5個指標(biāo)的meta分析結(jié)果未發(fā)生明顯變化。

A:手術(shù)時間；B:術(shù)中失血量；C:術(shù)后ICU時間；D:術(shù)后帶管時間；E:術(shù)后住院時間圖3 敏感性分析表2 異質(zhì)性較大的5個指標(biāo)敏感性分析結(jié)果

指標(biāo)剔除前剔除后手術(shù)時間-0.74(-1.64～-0.22)-0.08(-0.74～ 0.58)術(shù)中失血量-1.62(-2.30～-0.64)-1.62(-2.30～-0.64)術(shù)后ICU時間-0.13(-0.41～ 0.14)-0.10(-0.38～ 0.18)術(shù)后帶管時間-0.80(-1.58～-0.01)-0.23(-0.43～-0.03)術(shù)后住院時間-0.41(-0.74～-0.09)-0.22(-0.43～-0.02)

3 討論

在胸腺切除術(shù)方面，以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)術(shù)式與開放術(shù)式相比因在手術(shù)時間、術(shù)中出血、手術(shù)預(yù)后等方面存在優(yōu)勢[15-17]，已被大多數(shù)外科醫(yī)生所采用。然而，與開放手術(shù)相比，胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)由于暴露空間小、光源視野差、可操作空間有限等原因在瘤體切除率、周圍脂肪清掃范圍等方面存在一定局限性[18]；此外由于缺乏可靠的遠(yuǎn)期預(yù)后對比，目前并不認(rèn)為胸腔鏡術(shù)式能完全取代開胸手術(shù)的治療效果。近幾年陸續(xù)有機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)的報(bào)道，但其圍術(shù)期效果報(bào)道不一。

本研究結(jié)果表明，與胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)術(shù)中失血量小。推測其原因可能為雖然胸腔鏡輔助的術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，但操作空間狹小、視野不佳導(dǎo)致難以精準(zhǔn)辨別細(xì)微血管及可能損傷其他組織，而機(jī)器人輔助的術(shù)式由于可精確化操作且具有可放大20倍的良好視野、更加靈活的機(jī)械臂等特點(diǎn)[18]，對血管及組織損傷小，術(shù)中失血可進(jìn)一步降低。有研究[19]表明術(shù)中失血會對術(shù)后早期并發(fā)癥造成一定影響，一定程度上延緩術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)度。

與胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)術(shù)后帶管時間短。推測原因?yàn)闄C(jī)器人輔助術(shù)式術(shù)中對組織損傷小，術(shù)后炎性滲出少。術(shù)后帶管時間越長，對患者的術(shù)后恢復(fù)越不利，一方面由于帶管引起的疼痛和不適，多數(shù)患者不愿咳嗽排痰、下床活動，這不僅大大增加術(shù)后肺不張及肺部感染的可能[20]，而且也增加下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥的幾率；另一方面，帶管時間越長，逆行性感染的可能就越大，一旦引起胸腔感染，圍術(shù)期死亡率將大大增加。

同時，與胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)術(shù)后住院時間短。術(shù)后住院時間是衡量術(shù)后恢復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，長時間住院可增加院內(nèi)感染的機(jī)會，影響術(shù)后恢復(fù)，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

此外，本研究表明，兩種術(shù)式在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能的原因是機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)為最近幾年剛剛開展的新技術(shù)，多數(shù)外科醫(yī)生對機(jī)器人操作程序熟練程度不夠。Ro等[21]及Kamel等[22]通過對機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對于機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)的方法及經(jīng)驗(yàn)需要臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)；其次是本研究納入文獻(xiàn)較少，樣本量較為局限。

兩種術(shù)式在術(shù)后ICU時間及術(shù)后并發(fā)癥方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。理論上機(jī)器人輔助完成的外科手術(shù)與純?nèi)斯は啾扔懈嗟膬?yōu)勢，其操作更加精細(xì)、對組織損傷更少，但本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式在術(shù)后ICU時間及術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與圍術(shù)期嚴(yán)格的質(zhì)量控制有關(guān)，也可能由于本研究納入數(shù)據(jù)較少。

當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。由于機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)尚未普及，其與胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)之間也缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，所納入的文獻(xiàn)全為病例對照研究，一定程度上影響了證據(jù)質(zhì)量；納入文獻(xiàn)數(shù)量少，不便進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，因此僅對異質(zhì)性較大的指標(biāo)行敏感性分析；個別納入文獻(xiàn)的部分?jǐn)?shù)據(jù)無法獲取，無法進(jìn)行基線質(zhì)量控制。

綜上所述，機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)與胸腔鏡輔助的胸腺切除術(shù)相比，在術(shù)中失血量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間上存在一定優(yōu)勢，或許可以認(rèn)為是一種安全可行的新型手術(shù)方式，有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。隨著臨床醫(yī)生對該技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)與探索，機(jī)器人輔助的胸腺切除術(shù)可能會有更多可喜的效果。