1例股外側游離皮瓣移植修復難治性咽瘺手術患者的護理體會

葉歡歡， 周 敏

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 耳鼻喉科， 湖北 武漢， 430030）

喉癌是咽喉頭頸部常見的惡性腫瘤，據(jù)全球腫瘤流行病學報道，每10 萬人約有1.7 萬人病發(fā)喉癌，且呈上升趨勢［1］。全喉切除術作為部分中晚期喉癌患者常見手術治療方法之一，技術發(fā)展日趨成熟［2］。臨床上，喉癌多伴有淋巴結轉移，以頸部淋巴結轉移多見。癌細胞轉移至頸淋巴結對放化療敏感程度不高、治療效果不明顯，因此臨床多采用手術治療，即根治性頸淋巴結清掃術［3］。據(jù)相關文獻報道，咽瘺是全喉切除術最常見的并發(fā)癥，與多種因素相關［4］。當手術范圍較大、淋巴結清掃程度較深，頸部皮膚黏膜嚴重缺損不足以閉合時，首選皮瓣移植，根據(jù)臨床實際情況和患者自身狀況，可選擇局部皮瓣、帶蒂皮瓣和游離皮瓣等［5］進行移植手術，達到臨床治療效果。本科于2023年2月2日收治1例老年患者，該患者于外院行全喉切除術，術后1 個月并發(fā)咽瘺，反復治療7月余，經(jīng)久未愈，遂于本院就診求治。該患者于2月18日行全喉切除術、根治性頸淋巴結清掃術、氣管造瘺術、右股前外側游離皮瓣取皮術、游離皮瓣移植術，術后密切監(jiān)測患者生命體征，配合醫(yī)生開展各項對癥治療，并給予患者營養(yǎng)、皮膚、管道、傷口、氣道、疼痛、心理、皮瓣等方面的整體護理措施，幫助患者早日康復?；颊咴谠浩陂g各項生命體征正常，治療及護理有序開展，病情穩(wěn)定，恢復良好，并于3月9日順利出院?，F(xiàn)將該患者的護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男性，68 歲，既往有吸煙史和飲酒史30年，患者自覺咽痛、吞咽痛3月余，不適感加重伴吞咽障礙，2022年7月于外院就診，診斷為喉惡性腫瘤，遂行全喉切除術，術后1 個月并發(fā)咽瘺，經(jīng)外院反復治療7月余，經(jīng)久未愈，于2023年2月收治入科，以進一步治療。

患者入院查體并完善各項術前檢查和準備，于2023年2月18日行全喉切除術、根治性頸淋巴結清掃術、氣管造瘺術、右股前外側游離皮瓣取皮術、游離皮瓣移植術，手術用時約10 h。術中順利，術畢蘇醒后安返病房。患者帶入胃管、12 號金屬氣管套管、頸部負壓引流管、右腿部負壓引流管、尿管等，均予以妥善固定，并遵醫(yī)囑給予患者針對性支持治療，術后第1 天拔除尿管，術后各項指標正常，頸部移植皮瓣生長良好?；颊哂?月28日拔除傷口引流管；3月4日給予頸部及腿部傷口拆線；3月6日復查電子喉鏡，胃管、氣管套管通暢、在位；3月8日經(jīng)教授組決定，準予出院，并囑患者定期復查，不適隨診。

2 護理

2.1 氣道護理

2.1.1 氣管套管護理：患者術畢放置金屬氣管套管，密切關注系帶松緊度，過松則有管道脫落風險，過緊則會壓迫移植皮瓣引發(fā)血供不足、缺血壞死；保持氣管套管通暢，每6～8 h 更換內(nèi)套管，若痰液較多且黏稠時，可適當增加更換次數(shù)，以免堵管，使用過的內(nèi)套管均需流動水下刷洗干凈，并單包消毒，高溫滅菌，嚴格遵循無菌操作原則。

2.1.2 氣道濕化：全喉切除后，上呼吸道缺失了加濕、過濾作用，且呼吸通道的改變引起氣管上皮組織細胞改變，出現(xiàn)細胞丟失、增生以及化生，黏液增多，纖毛清除運動功能嚴重受損，增加了肺部感染的風險［6］。因此應加強患者氣道濕化管理，減少呼吸道黏膜因干燥造成的損傷、痰液黏稠阻塞氣道、肺部感染的不良后果。病房保持適宜的溫度和濕度，常規(guī)給予患者霧化吸入，3次/d，25 min/次，并使用0.9%生理鹽水與滅菌注射用水1：1比例配置而成的氣管噴霧。Keck等［7］學者在一項前瞻性對照研究和一項隨機雙向交叉研究中報道，對氣道行霧化吸入和氣管噴霧后，溫度和含水量均顯著增加，空氣溫度梯度也明顯升高。進一步證實了霧化吸入和氣管噴霧用于氣道加濕的顯著作用。

2.1.3 吸痰護理：責任護士應及時聽診患者痰鳴音及主訴，準確評估患者的吸痰指征，以防堵管引發(fā)窒息。調(diào)節(jié)合適中心負壓，適時適量吸痰，避免因負壓過大、頻繁操作，造成患者劇烈咳嗽，影響皮瓣修復。并選擇合適吸痰管，嚴格遵循無菌操作技術。

2.2 皮瓣護理

患者因年齡大、咽瘺持續(xù)時間久、手術時間長，該處皮膚纖維組織及修復功能極為薄弱，因此皮瓣的觀察與護理至關重要，也是臨床護理工作重難點。皮瓣術后觀察包括四項指標：皮瓣溫度、皮瓣顏色、皮瓣腫脹程度、毛細血管回流率測定。該患者行股前外側游離皮瓣移植，該處皮瓣具有血運豐富、可塑性高等特點，但出現(xiàn)動靜脈危象6 h 后罕有皮瓣搶救成功記錄。因此把握皮瓣的觀察時間窗十分重要，術后24 h 內(nèi)應每小時觀察1次，并拍照留存。

2.2.1 監(jiān)測皮瓣溫度：皮瓣溫度監(jiān)測需使用溫度計定點測量，并做到測量位置固定、壓力恒定，一般移植組織的正常皮溫在33～35℃，與健側溫差在2℃以內(nèi)，還需排除室溫、暴露時間、受區(qū)創(chuàng)面以及減張切口的干擾，嚴格把控病房適宜溫度，切實做好皮瓣移植部位的保溫措施，必要時采用物理輔助加熱方法。

2.2.2 觀察皮瓣顏色：責任護士在觀察皮瓣顏色時，應首先排除自然光線、皮膚自身顏色、表皮消毒劑的影響因素，正常移植皮瓣組織顏色紅潤。若移植部位皮瓣出現(xiàn)散在瘀點，則提示出現(xiàn)早期栓塞；后期融合成片提示發(fā)生靜脈栓塞；皮膚大片或整片變暗提示靜脈完全栓塞。顏色由暗紅、紅紫、紫紅、紫黑的改變，也預示著靜脈栓塞程度的愈發(fā)嚴重。若顏色變淡或蒼白加重，則為動脈缺血，供血不足。臨床工作中應加強對皮瓣顏色的觀察，切實做好拍照記錄，盡早識別動脈危象和靜脈危象，一旦發(fā)生異常需立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行積極處理，為皮瓣爭取最佳挽救時間和機會［8］。

2.2.3 觀察皮瓣腫脹程度：移植皮瓣腫脹程度很少受外界因素影響，當動脈血液供應不足或栓塞時，移植組織干癟；當靜脈回流受阻或栓塞時，移植組織腫脹明顯，可用無菌棉簽輕壓移植皮膚，感受組織張力，判斷皮下有無積液積血，并及時向醫(yī)生匯報，根據(jù)情況采取相應措施對癥處理。

2.2.4 測定毛細血管回流率：排除皮膚色素的干擾，用手指按壓皮膚時，皮膚毛細血管排空，顏色變白，松開手指后，數(shù)秒內(nèi)皮膚毛細血管充盈。若回流不明顯提示動脈栓塞，若回流早期增快、后期減慢提示靜脈栓塞。臨床上如實做好評估與判斷，早期識別危象，贏得搶救時間。關于皮瓣四項指標的觀察不應孤立、片面、靜止，而應全面、系統(tǒng)、連續(xù)，單一指標改變不足以判定血運情況。由此可見皮瓣的觀察與護理直接影響到皮瓣存活率，需臨床護士切實做好觀察與記錄，并與醫(yī)生做好反饋與配合。

2.3 傷口護理

2.3.1 頭頸部及取皮處傷口護理：該患者行根治性頸淋巴結清掃術，范圍較大，且于右側股前外側取皮。臨床上責任護士密切關注傷口包扎處的敷料以及皮膚的顏色，有無腫脹滲血滲液。術后第3天，責任護士發(fā)現(xiàn)取皮處傷口敷料濕潤，告知管床醫(yī)生，并局部消毒換藥，重新包扎。并申請傷口護理小組會診，多?？茀f(xié)作，促進患者局部傷口恢復。

2.3.2 傷口引流管護理：為保證傷口處的組織滲液順利引流出，患者頸部置入三根負壓引流管，患者右側大腿取皮處植入1根負壓引流管。責任護士對患者行管道滑脫風險評估，因年齡及疾病因素，該患者被評為管道滑脫高風險患者。責任護士對所有傷口引流管均予以管道固定裝置固定，并貼上標簽，以便快速識別；床頭懸掛“預防管道滑脫”警示牌，提醒醫(yī)務人員高度關注；同時給患者及其家屬發(fā)放預防管道滑脫宣教單，做好宣教工作；保證傷口引流管通暢及引流球的負壓狀態(tài)，及時記錄引流液的顏色、性狀及量，做好交接班工作。

2.4 皮膚護理

術后對患者再次行跌倒風險評估、壓瘡風險評估、深靜脈血栓風險評估，患者均存在較高的風險，且由于手術原因，患者以臥床為主，因此應加強患者的皮膚護理，骨隆突部位給予泡沫減壓貼減壓，局部給予賽膚潤涂抹保護受壓皮膚。借助軟枕協(xié)助患者翻身，每2 小時更換1 次臥位，翻身時動作輕柔緩慢。密切關注皮瓣，防止不恰當臥姿使皮瓣處于張力狀態(tài)；保持傷口引流管固定穩(wěn)妥、引流通暢，切勿牽拉、打折。

2.5 營養(yǎng)支持護理

運用營養(yǎng)風險篩查評估表（NRS2002）對患者進行營養(yǎng)風險評估，患者處于中度風險?？剖已埮R床營養(yǎng)科專家會診，遵醫(yī)囑給予患者百普力500 mL經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注，3次/d。趙文靜等［9］學者在一項腸內(nèi)營養(yǎng)泵與注射器推注法行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)應用的比較分析中提到，腸內(nèi)營養(yǎng)泵的營養(yǎng)支持模式，可通過微電腦來控制速度和溫度，比傳統(tǒng)的注射器推注模式更有優(yōu)勢，能降低患者胃潴留、腹瀉、惡心等不良反應的發(fā)生風險。因此，對該患者行腸內(nèi)營養(yǎng)泵支持療法，可以更精準的為患者提供營養(yǎng)支持，保證患者機體康復的需求。

2.6 疼痛護理

疼痛會嚴重干擾患者的情緒，影響治療配合度，進而影響疾病預后。因此，對患者實施疼痛護理干預，能改善患者心態(tài)，提高治療積極性［10］。護士運用數(shù)字分級法（NRS）對患者進行疼痛評估，評分為4分，處于中度疼痛，給予音樂療法分散注意力，并局部行按摩療法緩解疼痛。因皮瓣移植原因，該患者不宜使用冰袋止痛，遵醫(yī)囑給予患者藥物止痛，做好護理記錄和用藥前后的疼痛評估復評。

2.7 心理護理

全喉切除會對患者的吞咽功能、發(fā)音功能、語言功能造成一定程度損傷，影響患者正常飲食［11］。術后皮瓣修復以及傷口處牽拉，使得患者呈被迫體位，嚴重影響患者活動。二次手術給身體和心理都帶來巨大消耗，使得患者產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理。因此，術后要做好患者心理狀態(tài)的評估，并關注患者情緒變化，為患者準備好寫字板，對于患者的提問及時做好解釋與溝通，幫助患者建立信心，促使積極配合治療。此外，還應關注患者家屬的情緒，做好其心理輔導，充分發(fā)揮家屬能動性。術后康復是個漫長過程，照顧患者的身心疲勞、對疾病預后的擔憂、經(jīng)濟壓力、家庭瑣事等都會增加患者家屬的精神心理負擔?；颊叩脑缛湛祻碗x不開家屬的陪伴與支持，要鼓勵患者家屬調(diào)整心態(tài)，樹立信心，積極面對。

3 討論

患者術后傷口的早期愈合、機體功能的初期恢復，均離不開精準護理。根據(jù)患者的個體情況，制定針對性護理方案，不僅能幫助患者快速康復，順利出院，同時也提高了責任護士對患者病情變化的觀察能力和判斷能力以及學習能力和醫(yī)患溝通能力。針對危重患者護理時，責任護士應啟動整體護理和預見性護理思維模式，對患者進行全方位精準評估，必要時邀請其他?？萍皩I(yè)護理小組干預，多學科多團隊多方位實施護理干預。此外，構建個案護理管理方案，成立個案護理專家小組，可幫助責任護士有的放矢開展各項臨床護理工作，提高工作效率和護理質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者住院滿意度［12］。臨床護士開展工作，不僅需要扎實的基本功，同時也要不斷積累經(jīng)驗，在今后的護理工作中，不斷嘗試、不斷探索、不斷總結，進一步實施完善個案護理流程，不斷提升自己的業(yè)務能力，獲得職業(yè)認同感和價值感。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。