翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂急性期臨床研究

吳中亞

信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 信陽 464000

顱內(nèi)動脈瘤為發(fā)生于顱內(nèi)動脈管壁的異常膨出，為誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要原因，其發(fā)病率在腦血管事件總發(fā)病率中居于第3位，僅低于高血壓腦出血及腦血栓[1-5]。顱內(nèi)動脈瘤可發(fā)病于任何年齡階段，且在40～60歲中老年女性群體中發(fā)病率較高，同時(shí)，顱內(nèi)動脈瘤在椎基底動脈系統(tǒng)中發(fā)病率為3%～13%，但在前循環(huán)(頸動脈系統(tǒng))中發(fā)病率高達(dá)87%～97%[6-12]。臨床尚未明確顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤具體發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為是顱內(nèi)動脈管壁局部先天性缺陷及腔內(nèi)壓力增大所致，且血管炎、腦動脈硬化、高血壓等均與動脈瘤發(fā)病及進(jìn)展關(guān)系密切[13-20]。目前，外科手術(shù)仍為顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂急性期首選治療措施，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，顯微手術(shù)的臨床應(yīng)用為該病治療提供了新的思路及途徑[21-30]。本研究選取信陽市中心醫(yī)院34例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂急性期患者進(jìn)行分析，探討翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療效果及對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-02—2016-12信陽市中心醫(yī)院收治的34例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂急性期患者，男14例，女20例；年齡34～74(54.37±15.22)歲；首發(fā)癥狀：腦神經(jīng)癥狀4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血30例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級10例，Ⅲ級6例，Ⅳ級2例；其中眼動脈瘤1例，右側(cè)大腦中動脈瘤4例，左側(cè)大腦中動脈瘤2例，右側(cè)后交通動脈瘤7例，左側(cè)后交通動脈瘤8例，前交通動脈瘤12例；動脈瘤體積：<5 mm 18例，6～15 mm 14例，16～25 mm 2例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學(xué)》中顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)經(jīng)CTA或DSA等檢查確診，且證實(shí)為顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤；(3)發(fā)病至就診時(shí)間≤1 d；(4)患者家屬知情同意本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)并發(fā)血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查顯示存在顱內(nèi)血腫者；(3)并發(fā)嚴(yán)重感染性疾病者。

1.4方法本組均采用Yasargil翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)，全身麻醉，依據(jù)瘤體位置選取適宜體位，于中線發(fā)際前緣行翼點(diǎn)切口，向后下方弧形延伸至顴弓上方1 cm左右處、外耳道前1 cm左右處，避免損傷面神經(jīng)額支與顳淺動脈前支，于顱骨鉆4孔，第1孔臨近額骨顴突顳線下方，第2孔與中線相距2～3 cm，臨近眶上緣，第3孔于顳線邊緣，第4孔于顴弓根臨近顳骨鱗部，除1.4孔外，其他骨孔間用銑刀鋸開，以咬骨鉗將1、4間咬開，徹底顯露顳葉前部與顳極，游離骨瓣，分離蝶骨嵴與硬膜，由淺至深通過尖嘴咬骨鉗對蝶骨嵴行咬除處理，使其平齊于眶后壁，于顯微鏡下環(huán)繞外側(cè)裂弧將硬腦膜剪開，向前翻轉(zhuǎn)、懸吊硬膜，于外側(cè)裂周邊牽開、抬高額葉，解剖側(cè)裂池、頸動脈池及視交叉池、終板池、腳間池，暴露頸內(nèi)動脈床突上段、大腦前動脈、頸內(nèi)動脈分叉、脈絡(luò)膜前動脈、后交通動脈、眼動脈處動脈瘤，若腦組織張力較大、顱內(nèi)壓較高，則首先通過甘露醇行快速脫水處理，仔細(xì)游離載瘤動脈及瘤頸周邊蛛網(wǎng)膜、各穿支血管，充分游離瘤頸后放置動脈瘤夾，明確動脈瘤夾處于滿意位置，避免其夾住正常血管、穿支血管或動脈瘤夾閉不全，以棉花纖維纏繞瘤頸周邊，采用罌粟堿棉片對載瘤動脈行濕敷處理，避免發(fā)生血管痙攣。

1.5觀察指標(biāo)(1)分析手術(shù)情況。(2)分析預(yù)后情況，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分量表(Glasgow outcome scale，GOS)進(jìn)行評估，存在輕度缺陷，但可恢復(fù)正常生活為預(yù)后良好；存在輕度殘疾，可獨(dú)立生活，且能于保護(hù)下進(jìn)行正常工作為輕度殘疾；日常生活需照料為重度殘疾；僅存在最小反應(yīng)(隨清醒/睡眠周期，眼睛可睜開)為植物生存；分析手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評分及日常生活能力評分變化情況，其中神經(jīng)功能缺損評分依據(jù)NIHSS評分量表進(jìn)行評估，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；日常生活能力依據(jù)BI指數(shù)量表進(jìn)行評估，分值越高日常生活能力越好[8]。(3)分析并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組手術(shù)用時(shí)(151.67±19.04)min，切口長度(13.41±2.70)cm，術(shù)中失血量(115.62±24.71)mL。

2.2預(yù)后情況本組34例患者32例預(yù)后良好，預(yù)后良好率為94.12%(32/34)；2例輕度殘疾，無患者發(fā)生重度殘疾與植物生存。

2.3手術(shù)前后NIHSS評分及BI評分比較術(shù)后本組NIHSS評分低于術(shù)前，BI評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后NIHSS評分及BI評分比較分)

2.4并發(fā)癥發(fā)生率本組發(fā)生腦血管痙攣1例，術(shù)后短暫性腦缺血1例，術(shù)中動脈瘤破裂出血2例，腦積水1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%(5/34)。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤為臨床多發(fā)腦血管疾病類型，好發(fā)于前循環(huán)系統(tǒng)，包括后交通動脈瘤、前交通動脈瘤、大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內(nèi)動脈瘤等[31-45]。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病群體年齡分布較廣，危害較大，因此發(fā)病后需立即接受有效治療，避免病情進(jìn)展引發(fā)不可逆性損傷[9-10，46-58]。近些年，顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂發(fā)病率持續(xù)增高，如何對其進(jìn)行安全、有效治療成為研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)[59-66]。

目前，顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂治療措施仍以外科手術(shù)為主，其中翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)應(yīng)用較廣泛，取得顯著效果[11-12，67-78]。夏吉勇等[13]研究指出，雖然可脫性球囊栓塞術(shù)及微金屬彈簧圈等治療手段也可取得一定療效，但針對顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者，通過外科手術(shù)行顯露及夾閉操作較為容易，且醫(yī)療費(fèi)用較低，術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小。同時(shí)，相較于其他類型的切口手術(shù)，翼點(diǎn)入路為到達(dá)鞍區(qū)的最短途徑，并且前循環(huán)動脈瘤通常處于鞍區(qū)周邊，因此采用翼點(diǎn)入路術(shù)式可有效顯露病變，減少手術(shù)時(shí)間[14，79-85]。KRISHT等[15]研究指出，翼點(diǎn)入路術(shù)式于顯微鏡下實(shí)施操作，僅需2 cm左右手術(shù)間隙便可實(shí)施精細(xì)手術(shù)操作，創(chuàng)傷較小。在翼點(diǎn)入路術(shù)式中，患者所取體位可保證額葉自然垂落，以此減少對額葉造成的牽拉損傷，并且該術(shù)式于腦池中進(jìn)行，可避免損傷顱底神經(jīng)及血管，安全性較高[16-17，86-93]。王飛紅等[18]研究也證實(shí)，針對前循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤患者，翼點(diǎn)入路術(shù)式具備顯著優(yōu)勢，其手術(shù)路徑較短，且術(shù)野角度較大，可充分顯露術(shù)區(qū)，利于操作。

劉超等[19]研究顯示，采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)患者預(yù)后良好率可達(dá)76.47%，手術(shù)相關(guān)病死率僅為2.94%。本研究中，本組預(yù)后良好率高達(dá)94.12%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為14.71%，術(shù)后NIHSS評分及BI評分均較術(shù)前改善，且手術(shù)用時(shí)、失血量較少，有力佐證翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂急性期患者具有可行性及有效性。而CHALOUHI等[20]研究表明，采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療過程中，為降低動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)選取適宜體位，保證額葉受重力作用有效下垂，可增大顱底及額葉間隙，提高手術(shù)治療安全性。同時(shí)，以下措施對降低動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)也具有積極意義：(1)術(shù)中避免顱內(nèi)壓、血壓大幅波動，對動脈瘤行剝離處理時(shí)可適當(dāng)控制性降低血壓水平[21-22，94-100]；(2)充分解剖腦池，以此增大操作空間；(3)對載瘤動脈近端行臨時(shí)阻斷處理，不僅能有效預(yù)防動脈瘤早期破裂，且能降低瘤體內(nèi)部壓力，以此縮小其體積[23-24，101-105]。

綜上，采用翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)治療顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂急性期患者效果顯著，創(chuàng)傷小，可減少手術(shù)用時(shí)及術(shù)中失血量，提高預(yù)后效果，改善神經(jīng)功能及日常生活能力，且安全性較高，具有推廣價(jià)值。