腹腔內(nèi)腸源性伴出血囊腫誤診1例

陳麗仙 沈麥

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院放射科 云南 曲靖 655000）

1.病例簡(jiǎn)介

患者，女，49歲，起病急，病程長(zhǎng)，訴7天前左中腹部呈持續(xù)性鈍痛，可自行緩解，近2天明顯加重，無(wú)惡心，嘔吐，反酸，噯氣，無(wú)轉(zhuǎn)移性疼痛、放射痛等不適，自患病以來(lái)體重下降5kg，行腹部CT提示：平掃左中腹部見軟組織密度腫塊，大小約46mm×52mm，邊界清楚，密度不均勻，內(nèi)見小片狀高密度影，病灶與腸管分界不清，增強(qiáng)掃描輕度不均勻強(qiáng)化，CT結(jié)論：左中腹部占位，考慮間質(zhì)瘤。手術(shù)取左中腹探查切口長(zhǎng)約15cm，逐層打開，進(jìn)入腹腔，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有100ml陳舊性積血及血凝塊，吸出腹腔內(nèi)積血，見距屈氏韌帶100cm處一囊性包塊，約6×7cm大小、包塊破裂、出血，周圍與小腸系膜腸管粘連，分離粘連、包塊基底部位于小腸，行小腸切除術(shù)，術(shù)后病檢示：鏡下見囊壁為平滑肌組織，囊內(nèi)襯纖毛柱狀上皮，可見少許黏液腺體，符合小腸腸源性囊腫伴出血。

圖1：腸源性囊腫。圖1A、左中腹部見軟組織偏囊性腫塊，邊界清楚光整，于鄰近腸管分界不清，其內(nèi)見小片狀稍高密度影為出血灶（箭頭示），CT值約45HU；圖1B、增強(qiáng)后見腫塊邊緣見供血血管，呈明顯線樣強(qiáng)化（箭頭示）；圖1C～D、鏡下見囊腫壁是腸上皮結(jié)構(gòu)，見纖毛結(jié)構(gòu)及黏液分泌細(xì)胞。（HE染色×100）。

2.討論

臨床發(fā)育性畸形、先天性畸形中腸源性囊腫的發(fā)生率較低[1]，最早于1928年由Kubie 和Fulton首次報(bào)道；1958年，Harriman根據(jù)病理特點(diǎn)首次將其稱為腸源性囊腫[2]。WHO認(rèn)為囊腫內(nèi)壁襯的上皮與能分泌黏液、胃腸道上皮組織相似，臨床較為少見有研究學(xué)者報(bào)道腹腔內(nèi)先天性腸源性囊腫癥狀，在睪丸報(bào)道中偶爾出現(xiàn)[3]。任何年齡段均會(huì)出現(xiàn)該疾病，該疾病病例中大概有30%左右的患者會(huì)合并其他畸形癥狀[4]，本文所調(diào)查的個(gè)案沒有合并其他畸形癥狀。腸源性囊腫具有多樣化的臨床表現(xiàn)，這與腫物所處位置對(duì)周圍組織的壓迫，從而引起的占位效應(yīng)有關(guān)，腹腔內(nèi)由于容積大，活動(dòng)范圍較寬，會(huì)由于囊腫壓迫造成該疾病[5]，成人是常見的就診人群。本例患者術(shù)前誤診，究其原因，首先是該病發(fā)病率低，對(duì)此病認(rèn)識(shí)不夠，其次該患者合并出血，影響判斷。患者為間歇性腹痛首診，該例患者各項(xiàng)檢查結(jié)果沒有異常的情況，術(shù)前誤診為間質(zhì)瘤。通過(guò)腸源性囊腫典型CT平掃較差可以發(fā)現(xiàn)囊性腫塊的包膜較為完整，且包膜上出現(xiàn)小結(jié)節(jié)樣突起或者鈣化灶表現(xiàn)，囊內(nèi)存在少許高密度影或者水樣低密度表現(xiàn)，增強(qiáng)后高密度影無(wú)強(qiáng)化，應(yīng)綜合分析是否為囊內(nèi)出血癥狀，包膜組織以不均勻強(qiáng)化呈現(xiàn)，而囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化。本例CT檢查表現(xiàn)：左中腹部可見一不規(guī)則軟組織偏囊性腫塊，其內(nèi)見斑片狀稍高密度影，增強(qiáng)病灶邊緣見線樣強(qiáng)化，病灶本身未見明顯強(qiáng)化，邊界稍模糊，這與周圍炎性滲出有關(guān)。該疾病臨床確診以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，病理特征主要體現(xiàn)如下：通過(guò)腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)復(fù)層扁平上皮、柱狀上皮、立方上皮、單層扁皮等囊腫壁上皮，少數(shù)病例可以發(fā)現(xiàn)黏液分泌細(xì)胞以及纖毛組織，CEA染色以陽(yáng)性呈現(xiàn)，囊腫壁外以纖維結(jié)締組織呈現(xiàn)[6]。本文個(gè)案病理特征如下：通過(guò)腸鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)平滑肌組織類型的囊壁，上皮為囊內(nèi)襯纖毛柱狀類型，并可發(fā)現(xiàn)少量的黏液腺體，與先天性腸源病理特征互相符合，臨床應(yīng)該將手術(shù)切除治療作為首要治療方案[7]，不管患者是否出現(xiàn)臨床癥狀，均應(yīng)該開展手術(shù)切除治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，在患者完成手術(shù)治療后應(yīng)該嚴(yán)格隨訪，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，應(yīng)立即開展再次手術(shù)治療。本文個(gè)案可完全切除腫塊，完成手術(shù)后進(jìn)行隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，但仍然需要繼續(xù)隨訪。綜上所述，腹腔內(nèi)腸源性囊腫臨床發(fā)病率較低，缺乏明確的臨床特征、臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查特異性不大，容易與其他疾病相互混淆。因此，臨床應(yīng)該以病理診斷確診疾病，并制定完整切除的治療計(jì)劃。