醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的政府責(zé)任定位

楊松　于蘭

摘 要 過度醫(yī)療擾亂了正常的醫(yī)療秩序，不僅增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，造成了國(guó)家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重?fù)p害了患者的利益。政府在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的重要地位，決定了政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。針對(duì)有些過度醫(yī)療現(xiàn)象本文從政府責(zé)任角度探討政府責(zé)任定位——政治責(zé)任是前提，社會(huì)責(zé)任是目標(biāo)，監(jiān)督管理責(zé)任是保障。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn)改革 政府責(zé)任定位 過度醫(yī)療

過度醫(yī)療是我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)普遍現(xiàn)象，也是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的難點(diǎn)問題。過度醫(yī)療造成的醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)已經(jīng)成為國(guó)家財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重?fù)p害了患者的利益，加大了醫(yī)患關(guān)系的緊張程度和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，擾亂了正常的醫(yī)療秩序，本文就這一問題展開研究。

一、過度醫(yī)療下醫(yī)療保險(xiǎn)改革中政府責(zé)任缺位

我國(guó)過度醫(yī)療現(xiàn)象十分嚴(yán)重，一方面浪費(fèi)了大量醫(yī)保資源，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，另一方面也加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使得一些家庭因病返貧。2017年6月28日，國(guó)務(wù)院發(fā)布國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文件《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，其中要點(diǎn)就是，強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的引導(dǎo)制約作用和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。這項(xiàng)改革說明，政府不再直接操辦醫(yī)保經(jīng)營(yíng)，轉(zhuǎn)而對(duì)醫(yī)保行業(yè)進(jìn)行科學(xué)、有效的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管，符合中國(guó)轉(zhuǎn)變政府執(zhí)政模式的改革趨勢(shì)，是對(duì)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)制度的創(chuàng)新，也是深化醫(yī)改的重要舉措。

隨著《意見》的出臺(tái)，醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的不合理現(xiàn)象是否真正得以解決，我們將從癌癥患者的過度醫(yī)療現(xiàn)象進(jìn)行分析。癌癥已經(jīng)成為我國(guó)死亡率最高的疾病之一，事實(shí)上有些癌癥如果采取保守治療，也許病人存活的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，但是很多時(shí)候醫(yī)生都會(huì)主張病人進(jìn)行手術(shù)并放化療，一方面增加了病人的痛苦，另一方面也可能加劇癌癥病人的死亡，同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用。事實(shí)上，過度醫(yī)療現(xiàn)象的存在，直接原因是醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度追求經(jīng)濟(jì)利益。在醫(yī)務(wù)人員的收入與患者醫(yī)療費(fèi)用掛鉤的情況下，為追逐個(gè)人和機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的最大化，有些醫(yī)生會(huì)誘導(dǎo)患者進(jìn)行一些不必要的治療，此時(shí)即便醫(yī)療價(jià)格再貴患者也會(huì)選擇支付，這就損害了病人的個(gè)人利益，同時(shí)過度醫(yī)療還造成了醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。針對(duì)上述現(xiàn)象，政府責(zé)任存在缺位，同時(shí)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的過度醫(yī)療行為缺乏監(jiān)督管理。

二、中國(guó)剖宮產(chǎn)率變化中政府責(zé)任定位的啟示

中國(guó)在生育領(lǐng)域存在過度醫(yī)療問題，尤其是剖宮產(chǎn)率過高的問題，是一個(gè)典型的有關(guān)政府責(zé)任定位的案例。根據(jù)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》2010年的數(shù)據(jù)，中國(guó)25%的剖宮產(chǎn)并不是出于醫(yī)療需要，即每年有500萬例的剖宮其實(shí)可以自然分娩。2010年，中國(guó)有1600萬嬰兒出生，其中將近一半是剖宮產(chǎn)，而早在20世紀(jì)80年代還低于5%，90年代以前也不超過10%，那么為什么在短短的20年間，剖宮產(chǎn)比率會(huì)增加得這么快？其根本原因就是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益促使醫(yī)生傾向于誘導(dǎo)產(chǎn)婦選擇剖宮，剖宮產(chǎn)手術(shù)所帶來的經(jīng)濟(jì)效益要比病人自然生產(chǎn)高得多。

世界衛(wèi)生組織對(duì)剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線為15%，美英等國(guó)的剖宮產(chǎn)率均在警戒線以下，日本僅為7%。而中國(guó)的總剖宮產(chǎn)率為46.5%，剖宮產(chǎn)率超過世界警戒線3倍之多。但是這一現(xiàn)象在近幾年已經(jīng)有了根本性的好轉(zhuǎn)，原因其實(shí)很簡(jiǎn)單，那就是政府的強(qiáng)勢(shì)介入，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委正在以考核的方式推進(jìn)對(duì)剖宮產(chǎn)率的控制，規(guī)定醫(yī)院剖宮產(chǎn)的數(shù)量不可以超過一定比例?？偟恼f來，從我國(guó)剖宮產(chǎn)率幾十年的變化可以看出，只要政府進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，類似剖宮產(chǎn)率過高這種過度醫(yī)療行為是可以得到有效遏制的。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)改革中政府責(zé)任定位

政府在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的重要地位，決定了政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。針對(duì)過度醫(yī)療行為，本文認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)改革中政府責(zé)任定位應(yīng)該是這樣的：政治責(zé)任是前提；社會(huì)責(zé)任是目標(biāo)；監(jiān)督管理責(zé)任是保障。

第一，政治責(zé)任是前提。力求提高公民健康水平和建立一個(gè)完善的醫(yī)療保障制度，反映了國(guó)家的政治意向。政府的政治責(zé)任主要有兩項(xiàng)，一是要制定維護(hù)公平的政策，防止公平被扭曲，也就是如何保障公立醫(yī)院的公益性，使基本醫(yī)療服務(wù)公平地惠及社會(huì)所有人群。二是要保護(hù)弱勢(shì)群體，也就是要保障人民群眾看得起病，不至于因病致貧。

第二，社會(huì)責(zé)任是目標(biāo)。社會(huì)醫(yī)療保障作為上層建筑，是一個(gè)社會(huì)結(jié)構(gòu)的表征和原則，追求全民醫(yī)療保障是調(diào)整社會(huì)階段結(jié)構(gòu)和社會(huì)整體結(jié)構(gòu)差異性程度的一個(gè)重要內(nèi)容。無論是從提高社會(huì)整體健康水平角度，還是從增加社會(huì)凝聚力與穩(wěn)定性的社會(huì)資本角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)政府的社會(huì)責(zé)任的理由是充足的?！邦A(yù)防第一”是醫(yī)學(xué)的基石，也是政府辦醫(yī)的主要任務(wù)。做好健康教育，讓老百姓通過合理的運(yùn)動(dòng)、休息和飲食來增強(qiáng)體質(zhì)，防止多種慢病的發(fā)生，從而讓老百姓少吃藥、不吃藥，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是政府最主要的社會(huì)責(zé)任，也是政府努力追求的目標(biāo)。

第三，監(jiān)督管理責(zé)任是保障。監(jiān)督管理責(zé)任涉及各級(jí)政府及其管理水平，內(nèi)容非常豐富。在目前社會(huì)監(jiān)督弱化的情況下，政府監(jiān)督尤為重要，藥品、疫苗的安全在于監(jiān)督，避免過度醫(yī)療現(xiàn)象也在于監(jiān)督。醫(yī)改的各項(xiàng)工作是否得到貫徹，關(guān)鍵在領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的落實(shí)非常重要，即誰主管誰負(fù)責(zé)。促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)和體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性都是政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

總之，政府只有在把握政治責(zé)任的前提下，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任目標(biāo)，建立醫(yī)保管理中心、衛(wèi)生行政部門等共同構(gòu)建的監(jiān)管制度，認(rèn)真履行監(jiān)督管理責(zé)任，這樣才能從源頭上遏制過度醫(yī)療行為，認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的政府責(zé)任的合理定位。

（作者單位為國(guó)網(wǎng)吉林省電力有限公司培訓(xùn)中心）

參考文獻(xiàn)

[1] 宮本顯二，等.不要在病床上說再見[M].啟示出版社，2017（01）.

[2] 周瑤，等.遏制過度醫(yī)療之第三方監(jiān)管研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2018

（01）.

[3] 王俊華.農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)中的政府責(zé)任[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003（07）.