調(diào)車(chē)作業(yè)事故分析及對(duì)策研究

郭建忠

【摘 要】以太原局2008年至2018年上半年調(diào)車(chē)作業(yè)事故信息為基礎(chǔ)，逐一對(duì)車(chē)務(wù)系統(tǒng)責(zé)任事故（全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等主要責(zé)任）的原因及事故構(gòu)成要素進(jìn)行非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)處理，對(duì)事故的時(shí)間、種類、等級(jí)、工種、主要責(zé)任人進(jìn)行分析，歸納出易發(fā)事故的種類、時(shí)間點(diǎn)、人員素質(zhì)、作業(yè)環(huán)節(jié)等事故原因，并提出了加強(qiáng)調(diào)車(chē)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、做好調(diào)車(chē)過(guò)程控制、提高人員素質(zhì)等控制鐵路調(diào)車(chē)作業(yè)安全的建設(shè)性措施。

【關(guān)鍵詞】調(diào)車(chē)；事故分析；對(duì)策

鐵路調(diào)車(chē)安全是確保鐵路運(yùn)輸生產(chǎn)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，是技術(shù)站的主要生產(chǎn)活動(dòng)，中間站調(diào)車(chē)作業(yè)兩較少，但遍布鐵路沿線，調(diào)車(chē)工作是衡量運(yùn)輸工作各項(xiàng)指標(biāo)完成的重要標(biāo)志，對(duì)于實(shí)現(xiàn)列車(chē)編組計(jì)劃、促進(jìn)車(chē)輛周轉(zhuǎn)、保質(zhì)保量完成鐵路運(yùn)輸任務(wù)具有重要意義。

一、調(diào)車(chē)作業(yè)概述

鐵路調(diào)車(chē)任務(wù)貫穿全天、作業(yè)強(qiáng)度大、作業(yè)地點(diǎn)廣泛、作業(yè)對(duì)象種類繁多、影響調(diào)車(chē)因素多等特點(diǎn)使得調(diào)車(chē)作業(yè)發(fā)生事故率較高。做好調(diào)車(chē)工作，提高調(diào)車(chē)效率，有利于降低運(yùn)輸成本，促進(jìn)鐵路運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展。為了保證和促進(jìn)鐵路安全生產(chǎn)，必須確保鐵路調(diào)車(chē)安全。

（一）調(diào)車(chē)的定義與意義

調(diào)車(chē)是指機(jī)車(chē)車(chē)輛進(jìn)行的除了在車(chē)站到達(dá)、出發(fā)、通過(guò)及在區(qū)間內(nèi)運(yùn)行外進(jìn)行的一切有目的的移動(dòng)，包括列車(chē)的編組、解體、摘掛、轉(zhuǎn)線、車(chē)輛的取送、轉(zhuǎn)場(chǎng)、調(diào)移，以及動(dòng)車(chē)的轉(zhuǎn)線、出入段等。

調(diào)車(chē)工作是鐵路運(yùn)輸生產(chǎn)過(guò)程中的基本環(huán)節(jié)，是車(chē)站工作的主要內(nèi)容之一。它對(duì)及時(shí)解體、編組列車(chē)，取送旅客列車(chē)車(chē)底和貨物裝卸作業(yè)、檢修作業(yè)的車(chē)輛，按運(yùn)輸需要調(diào)動(dòng)機(jī)車(chē)車(chē)輛，完成列車(chē)技術(shù)檢查、整備作業(yè)，保證按運(yùn)行圖行車(chē)、安全正點(diǎn)發(fā)車(chē)，縮短車(chē)輛停留時(shí)間、加速車(chē)輛周轉(zhuǎn)，全面提高服務(wù)質(zhì)量，完成鐵路運(yùn)輸?shù)臄?shù)量與質(zhì)量指標(biāo)任務(wù)，都有著十分重要的意義。

（二）太原局調(diào)車(chē)基本情況

1.調(diào)車(chē)設(shè)備及作業(yè)基本情況

全局共有車(chē)站295個(gè)，設(shè)有調(diào)車(chē)機(jī)共94臺(tái)，專調(diào)53臺(tái)、區(qū)調(diào)41臺(tái)，日均調(diào)車(chē)鉤數(shù)7683鉤，其中固定調(diào)車(chē)機(jī)4340鉤、調(diào)度機(jī)（含本務(wù)機(jī)）2556鉤、其他787鉤。

2.調(diào)車(chē)人員基本情況

截止2018年上半年，全局調(diào)車(chē)人員共2850名，從年齡分：其中年齡20-30歲1120名，30-40歲771名，40-50歲779名，50歲以上180名；從教育程度分：初中級(jí)以下136名、高中650名、技校97名、中專871名、大專1006名、大學(xué)117名。

二、事故情況及分析

2008年至2018年上半年，太原局車(chē)務(wù)系統(tǒng)共發(fā)生責(zé)任行車(chē)事故36件，其中調(diào)車(chē)事故26件，占到72.2%，調(diào)車(chē)安全是車(chē)務(wù)系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。以下逐一對(duì)車(chē)務(wù)系統(tǒng)責(zé)任事故（全部責(zé)任、主要責(zé)任、同等主要責(zé)任）的原因及事故構(gòu)成要素進(jìn)行非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)處理，對(duì)事故的時(shí)間、種類、等級(jí)、工種、主要責(zé)任人進(jìn)行分析，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)調(diào)研、寫(xiě)實(shí)、反饋等情況，開(kāi)展安全生產(chǎn)規(guī)律性、傾向性、關(guān)聯(lián)性特征分析，通過(guò)系統(tǒng)分析查找事故發(fā)生的深層次原因。

（一）按照事故責(zé)任單位分析

26起調(diào)車(chē)事故中侯馬車(chē)務(wù)段管內(nèi)共計(jì)發(fā)生8件，占比30.8%，太原車(chē)務(wù)段4件，占比15.4%，原平車(chē)務(wù)段、太原北站均為3件，占比11.5%，榆次站、介休車(chē)務(wù)段、大同站均為2件、占比7.7%，朔州車(chē)務(wù)段1件、調(diào)度所1件，占比3.8%，太原站、太原南站、大同車(chē)務(wù)段、大秦車(chē)務(wù)段無(wú)行車(chē)主要及以上責(zé)任事故。結(jié)合管轄站段及現(xiàn)場(chǎng)情況分析得出結(jié)論：車(chē)務(wù)段方面由于侯馬、太原車(chē)務(wù)段管轄車(chē)站相對(duì)較多，作業(yè)組織相對(duì)復(fù)雜，行車(chē)責(zé)任事故也相對(duì)較多。直屬站方面由于太原北、榆次站每日辦理車(chē)和改編車(chē)數(shù)較多，駝峰利用率較高，安全隱患也相對(duì)較大。

（二）按照事故類型分析

26起事故中調(diào)車(chē)脫軌13起，占事故的50%，擠道岔7起，占事故的26.9%。由此得出結(jié)論：調(diào)車(chē)事故發(fā)生最多的就是“擠”“脫”“撞”，只有有效地防止“擠”“脫”“撞”事故的發(fā)生，調(diào)車(chē)作業(yè)安全性就會(huì)有較大的提高。防止發(fā)生調(diào)車(chē)脫軌和調(diào)車(chē)作業(yè)擠道岔是車(chē)務(wù)部門(mén)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)，需要從制度建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)、干部盯控、崗位互控等多個(gè)方面入手，采取措施，超前防范。

（三）按照事故發(fā)生時(shí)間分析

1.按照月份分析

26起事故沒(méi)有一起發(fā)生在12月，4月發(fā)生4件，占比15.4%，1月、6月、7月、8月均發(fā)生3件，占比11.5，2月、3月、5月、9月均發(fā)生2件，占比7.7%，10月、11月發(fā)生1件，占比3.8%。按照歷年的運(yùn)輸規(guī)律，可以得出結(jié)論：12月進(jìn)入冬季，施工作業(yè)較少，再加上運(yùn)輸組織較為平穩(wěn)，作業(yè)方式變化不大，安全相對(duì)平穩(wěn)。而進(jìn)入1月份，每年運(yùn)行圖調(diào)整、春運(yùn)、“兩節(jié)”等各項(xiàng)因素迭加，各級(jí)管理人員和作業(yè)人員忙于過(guò)節(jié)、年初各項(xiàng)工作的安排，容易分散精力，4月份正是春夏交替，作業(yè)人員容易犯困，作業(yè)中精力不集中，6、7、8月份暑期、汛期，加之站改、施工較多，工作重點(diǎn)多、職工兩紀(jì)弱，容易導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.按照事故發(fā)生的星期分析

26起事故發(fā)生在星期日的達(dá)到7件，占比26.9%，而星期二和星期六實(shí)現(xiàn)了零事故，由此可以得出結(jié)論：多數(shù)車(chē)站星期二和星期六值班的干部較多，安全卡控力度較大，而星期日多是站（車(chē)間）干部休息期或休息交接期，現(xiàn)場(chǎng)盯控力度相對(duì)較弱，安全問(wèn)題發(fā)生的次數(shù)也較多。

3.按照事故發(fā)生的時(shí)間段分析

26起事故發(fā)生在前夜20：00-2：00（占29%）、上午交接班7：00-9：00（占17%）、后夜4：00-7：00（占17%）這三個(gè)時(shí)間段，由此可以得出結(jié)論：以上三個(gè)時(shí)間段是現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)控制的關(guān)鍵時(shí)間段，由于交接班忙亂、夜間作業(yè)人員容易犯困等因素極易造成簡(jiǎn)化作業(yè)程序、違章蠻干等問(wèn)題的發(fā)生。

（四）按照責(zé)任人情況分析

1.年齡情況分析

通過(guò)數(shù)據(jù)分析，年齡在30-40歲及55歲以上的職工發(fā)生事故的概率相對(duì)較低，25歲左右職工發(fā)生事故概率最大。

現(xiàn)在局管內(nèi)調(diào)車(chē)人員共2850名，20-40歲年齡段的人員1891人，所占比例達(dá)到66.3%，屬于調(diào)車(chē)組的絕大多數(shù)人群。調(diào)車(chē)組年齡在20-30歲間的職工思想尤其活躍，年齡小的調(diào)車(chē)人員大多數(shù)為獨(dú)生子女，個(gè)人家庭條件較好，怕苦怕累怕臟怕出事，責(zé)任心不強(qiáng)，不珍惜工作崗位，甚至有些人員經(jīng)常請(qǐng)假。

2.從事本崗位時(shí)間分析

新入職人員及新轉(zhuǎn)崗人員發(fā)生事故的概率相對(duì)較大，一方面新職人員對(duì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)敬畏感不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、經(jīng)驗(yàn)缺失；另一方面?zhèn)€別單位班組生產(chǎn)組織不合理，在同一班組中學(xué)徒、新定職或新轉(zhuǎn)崗人員較多。

（五）作業(yè)環(huán)節(jié)分析

1.作業(yè)人員違反基本作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)情況分析

26起事故中，作業(yè)中存在領(lǐng)車(chē)瞭望不認(rèn)真5起、分路不良聯(lián)系不徹底5件、提前撤除防溜或防溜未撤除的4起、錯(cuò)誤準(zhǔn)備進(jìn)路4起、違章溜放2起、檢查線路不徹底1起、減速頂故障1起、探身過(guò)遠(yuǎn)人身傷害1起、其他3起。從分析看推進(jìn)運(yùn)行領(lǐng)車(chē)不瞭望、確認(rèn)，分路不良區(qū)段聯(lián)系不到位，防溜未撤除是導(dǎo)致調(diào)車(chē)事故的多發(fā)。26起事故中，有13起存在多環(huán)節(jié)違章作業(yè)，占比達(dá)到50%。因此加強(qiáng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化是減少事故發(fā)生的主要手段。

2.設(shè)備存在隱患分析

通過(guò)分析事故，因軌道電路分路不良引起有6起、站場(chǎng)設(shè)備不熟悉（駝峰違章溜放、信號(hào)設(shè)備不熟）引起有3起，減速頂不良1起。可以看出，信號(hào)設(shè)備存在安全隱患，作業(yè)人員不掌握操作要求也是突出的安全風(fēng)險(xiǎn)。

（六）管理人員情況分析

從調(diào)研數(shù)據(jù)來(lái)看，全局盯控調(diào)車(chē)人員885名，入路后從未從事過(guò)調(diào)車(chē)工作123名，所占比例為13.9%，其中侯馬車(chē)務(wù)段49名、大同車(chē)務(wù)段25名、原平車(chē)務(wù)段16名，占未從事過(guò)調(diào)車(chē)工作盯控人員總數(shù)的73.2%，調(diào)車(chē)作業(yè)盯控作用的發(fā)揮及自身人身安全問(wèn)題令人擔(dān)憂。

三、針對(duì)性對(duì)策研究

（一）健全調(diào)車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)化體系

首先要加強(qiáng)調(diào)車(chē)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的體系建設(shè)，以系統(tǒng)為主導(dǎo)，以基層站段為主體，以調(diào)車(chē)組為落腳點(diǎn)，不斷健全完善作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋面。局運(yùn)輸處要制定創(chuàng)建標(biāo)安全準(zhǔn)化調(diào)車(chē)組的指導(dǎo)意見(jiàn)，對(duì)調(diào)車(chē)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和安全管理提出具體要求和標(biāo)準(zhǔn)，每年驗(yàn)收命名獎(jiǎng)勵(lì)一次局級(jí)“安全標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)車(chē)組”。站段要根據(jù)本單位的崗位設(shè)置、作業(yè)特點(diǎn)、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，從調(diào)車(chē)規(guī)章、職工業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、調(diào)車(chē)室定置管理、調(diào)車(chē)備品配備使用、作業(yè)組織流程、安全風(fēng)險(xiǎn)控制、作業(yè)環(huán)境、崗位作業(yè)動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)檢查和評(píng)價(jià)考核等方面統(tǒng)籌考慮，制定和完善崗位調(diào)車(chē)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)車(chē)組等級(jí)鑒定管理制度、考評(píng)辦法，定期考核車(chē)間、中間站創(chuàng)建工作，命名站段級(jí)“安全標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)車(chē)組”。車(chē)間、中間站負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)、創(chuàng)建等日常管理工作，至少每季度對(duì)全部調(diào)車(chē)組自驗(yàn)自評(píng)一次。調(diào)車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂應(yīng)當(dāng)以現(xiàn)有的規(guī)章制度為依據(jù)，體現(xiàn)崗位“立標(biāo)、學(xué)標(biāo)、達(dá)標(biāo)、落標(biāo)”的原則，做到重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)捷易操作，實(shí)現(xiàn)調(diào)車(chē)管理基礎(chǔ)、人員素質(zhì)、設(shè)備質(zhì)量和環(huán)境治理達(dá)標(biāo)。

（二）提高調(diào)車(chē)人員安全標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)和作業(yè)技能

調(diào)車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)是職工的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和職業(yè)道德素質(zhì)，因此加強(qiáng)調(diào)車(chē)人員標(biāo)準(zhǔn)化教育培訓(xùn)工作，是確保調(diào)車(chē)安全必不可少的一環(huán)。

一是要樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)就是紀(jì)律的意識(shí)，明確調(diào)車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)化的“底線”“紅線”，使職工充分認(rèn)識(shí)到調(diào)車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)化的重要意義和嚴(yán)肅性。

二是抓好技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以技術(shù)規(guī)章、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和應(yīng)急處置為主要內(nèi)容，實(shí)施調(diào)車(chē)組崗前一題考試和事故案例等安全教育，并與考核分配掛鉤，形成職工自主學(xué)規(guī)章、學(xué)技術(shù)的常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制。

三是定期開(kāi)展調(diào)車(chē)標(biāo)準(zhǔn)化技能培訓(xùn)、驗(yàn)收鑒定和比武演練活動(dòng)。要根據(jù)崗位設(shè)置和作業(yè)特點(diǎn)，分階段、有計(jì)劃地組織調(diào)車(chē)崗位的全體職工參加，次數(shù)要量化，效果要考核，真比真練，不流于形式，解決調(diào)車(chē)作業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)淡薄、“會(huì)說(shuō)不會(huì)干、會(huì)干不標(biāo)準(zhǔn)”的問(wèn)題。

四是建立完善調(diào)車(chē)培訓(xùn)過(guò)程管理、質(zhì)量考評(píng)、安全標(biāo)準(zhǔn)兌現(xiàn)和分配掛鉤的管理制度，逐步實(shí)施調(diào)車(chē)崗位作業(yè)動(dòng)態(tài)達(dá)標(biāo)等級(jí)管理，激發(fā)調(diào)車(chē)人員學(xué)技練功的主動(dòng)性、執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的自覺(jué)性和共保安全的積極性。

（三）強(qiáng)化對(duì)調(diào)車(chē)作業(yè)安全的管控

一是充分發(fā)揮專業(yè)管理作用。局運(yùn)輸處要對(duì)調(diào)車(chē)崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、崗位作業(yè)動(dòng)態(tài)等級(jí)達(dá)標(biāo)管理進(jìn)行認(rèn)真調(diào)研后，提出指導(dǎo)意見(jiàn)和推進(jìn)實(shí)施方案。同時(shí)，建議運(yùn)輸處每年初將前一年下發(fā)的有關(guān)調(diào)車(chē)文電進(jìn)行梳理、整合，形成系統(tǒng)的調(diào)車(chē)管理文件，便于現(xiàn)場(chǎng)人員學(xué)習(xí)和掌握。

二是強(qiáng)化調(diào)車(chē)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)控制。各級(jí)管理人員要加大對(duì)限速調(diào)度命令核對(duì)、交付，分路不良、侵限絕緣區(qū)段接發(fā)列車(chē)、調(diào)車(chē)作業(yè)，原路返回（折返）調(diào)車(chē)作業(yè)，防溜，施工導(dǎo)致非正常行車(chē)等關(guān)鍵作業(yè)，“三新”、替班等關(guān)鍵人員，交接班、中午、后半夜等關(guān)鍵時(shí)段，偏遠(yuǎn)崗點(diǎn)等關(guān)鍵崗位的檢查力度，大力遏制慣性違章違紀(jì)問(wèn)題發(fā)生，并做好作業(yè)自控、互控、他控制度落實(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)控制。車(chē)務(wù)站段要定期對(duì)《站細(xì)》、崗位作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、車(chē)調(diào)聯(lián)控等相關(guān)調(diào)車(chē)作業(yè)辦法、措施進(jìn)行審核修訂，完善對(duì)調(diào)車(chē)關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵時(shí)段、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)監(jiān)控手段，要加強(qiáng)管理者上崗監(jiān)護(hù)調(diào)車(chē)制度的落實(shí)，充分利用視頻監(jiān)控、調(diào)車(chē)燈顯轉(zhuǎn)儲(chǔ)等設(shè)備，加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程分析工作，強(qiáng)化作業(yè)人員之間的互相監(jiān)督和互相控制，形成作業(yè)過(guò)程中“自控、互控、他控”的良好氛圍。

三是發(fā)揮科技保安全的作用。要大力推進(jìn)安裝調(diào)車(chē)監(jiān)控裝置，在所有專用調(diào)車(chē)機(jī)及其作業(yè)的集中聯(lián)鎖車(chē)站安裝應(yīng)用STP設(shè)備，對(duì)安裝了STP設(shè)備還沒(méi)有使用的盡早開(kāi)通使用，特別是對(duì)擔(dān)當(dāng)中間站調(diào)車(chē)作業(yè)的本務(wù)機(jī)、區(qū)域調(diào)度機(jī)要盡快安裝STP設(shè)備，提高中間站調(diào)車(chē)作業(yè)安全控制手段。建議推廣調(diào)車(chē)崗位配備作業(yè)記錄儀，實(shí)施調(diào)車(chē)作業(yè)全過(guò)程監(jiān)控，將現(xiàn)場(chǎng)終端機(jī)音視頻和調(diào)車(chē)作業(yè)記錄儀回放檢查納入日常對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)工作。

四是加大調(diào)車(chē)安全風(fēng)險(xiǎn)研判控制。局運(yùn)輸處和車(chē)務(wù)站段要全面辨識(shí)研判調(diào)車(chē)安全風(fēng)險(xiǎn)，明確安全風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)點(diǎn)、管控措施、管控責(zé)任，及時(shí)修訂完善安全風(fēng)險(xiǎn)庫(kù)，定期公布，并按季度對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)管控效果實(shí)施評(píng)估評(píng)價(jià)。建議推廣“一站一案”調(diào)車(chē)安全風(fēng)險(xiǎn)控制圖制度，將與調(diào)車(chē)作業(yè)相關(guān)設(shè)施設(shè)備、鄰近線路的建筑物、影響調(diào)車(chē)作業(yè)的安全隱患，以及調(diào)車(chē)作業(yè)方法在車(chē)站示意圖上分別用不同顏色、標(biāo)識(shí)進(jìn)行安全標(biāo)注、重點(diǎn)提示，使調(diào)車(chē)安全風(fēng)險(xiǎn)控制措施顯性化，可操性強(qiáng)。

五是積極開(kāi)展聯(lián)勞協(xié)作和聯(lián)合檢查。車(chē)間、中間站要結(jié)合實(shí)際，堅(jiān)持定期召開(kāi)調(diào)車(chē)組和行車(chē)、扳道、貨裝、調(diào)車(chē)機(jī)乘務(wù)組之間的聯(lián)勞協(xié)作會(huì)議，形成一個(gè)聯(lián)勞協(xié)作，聯(lián)防互保的有機(jī)整體。同時(shí)由車(chē)務(wù)部門(mén)牽頭，機(jī)務(wù)及調(diào)度部門(mén)參加，每季度召開(kāi)一次站機(jī)聯(lián)席會(huì)議，重點(diǎn)分析調(diào)車(chē)作業(yè)中站機(jī)配合、運(yùn)輸組織、調(diào)車(chē)與接發(fā)列車(chē)作業(yè)統(tǒng)籌兼顧等方面存在的問(wèn)題，制定針對(duì)性的整改措施，每半年開(kāi)展一次調(diào)車(chē)安全標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合檢查，對(duì)涉及本單位的問(wèn)題專題通報(bào)。

【參考文獻(xiàn)】

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