神經(jīng)肌肉病運動功能評估量表的應用進展①

陳土容，黃美歡，曹建國

深圳市兒童醫(yī)院康復科，廣東深圳市518038

神經(jīng)肌肉病(neuromuscular disease,NMD)是一組以運動功能障礙為主要臨床特征的遺傳性和獲得性疾病，總體發(fā)病率約為1/3500[1-2]。NMD病變一般發(fā)生在運動神經(jīng)元、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和骨骼肌等部位，肌肉活檢結(jié)果通常為肌營養(yǎng)不良或神經(jīng)源性肌萎縮[2-3]。此類疾病常導致進行性肌無力和肌萎縮，導致嚴重肢體功能障礙，降低生活質(zhì)量。

運動功能障礙是NMD的核心癥狀，標準化的運動功能評估工具可為臨床決策提供可靠且客觀的數(shù)據(jù)。但由于NMD涉及的年齡范圍較廣，不同發(fā)病年齡病情嚴重程度不同，目前國際上尚未形成統(tǒng)一的評估標準。肌力、關節(jié)活動度、6分鐘步行試驗(6-minute Walk Test,6MWT)、從仰臥位站起計時測試、四階梯試驗和10米步行/跑步測試等評估指標內(nèi)容比較單一，無法綜合評估NMD患者整體運動功能情況[4-5]。

國際上常用的NMD運動功能評估量表主要有神經(jīng)肌肉病的運動功能測試(Motor Function Measure,MFM)、北極星移動評估量表(North Star Ambulatory Assessment,NSAA)、漢默史密斯功能運動量表(Hammersmith Functional Motor Scale,HFMS)、費城兒童醫(yī)院神經(jīng)肌肉疾病評估量表(Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders,CHOP INTEND)、上肢功能測試(Performance of Upper Limb,PUL)和上肢模塊測試(Upper Limb Module,ULM)。

1 MFM

MFM由法國研究人員于2005年制定，主要用于評估NMD患者運動功能障礙的嚴重程度和監(jiān)測疾病進展。MFM-32適用于6～60歲可步行或不可步行患者，共32項，3個分區(qū)：D1站立和轉(zhuǎn)移13項，D2軀干及近端運動功能12項，D3遠端肢體運動功能7項[2]。每個條目采用4級評分法：不能啟動任務或不能維持初始姿勢為0分，可啟動任務1分，部分完成任務或完全完成任務但質(zhì)量不高2分，完全且正確完成任務3分。評估結(jié)果包括3個分區(qū)分值和總分，以百分數(shù)表示[2]。

對303例NMD患者(6～62歲)研究顯示[2]，MFM具有良好的心理測量學特性，評估者內(nèi)及評估者間信度、結(jié)構效度、效標效度和區(qū)分效度均令人滿意。對其中152例患者再次進行評估，結(jié)果顯示MFM具有良好的反應性，能夠很好地反映患者運動功能在一段時間內(nèi)的變化，尤其是針對杜氏肌營養(yǎng)不良癥(Duchenne muscular dystrophy,DMD)患者[2,6]。Allard 等[7]利用MFM對233例4～86歲進行性神經(jīng)性腓骨肌萎縮癥患者進行評估，觀察6個月后患者功能變化情況，結(jié)果提示，MFM是一種可靠測量方法，可縱向監(jiān)測疾病進展，尤其是D1和D3分區(qū)。Vuillerot等[8]利用MFM-32評估12例脊髓性肌萎縮癥(spinal muscular atrophy,SMA)Ⅱ型和19例Ⅲ型患者，發(fā)現(xiàn)當隨訪時間少于6個月時，患者分值變化很小，當隨訪時間延長后，患者的功能表現(xiàn)緩慢惡化。

目前復旦中文版MFM的信度和效度研究已經(jīng)完成，結(jié)果表明，復旦中文版MFM在兒童和青少年NMD患兒中有很好的信度和效度，可評估患者的活動能力情況[9]。土耳其版MFM-32也是評估NMD患者運動功能的可靠和有效的指標[10]。

MFM-32主要適用于6歲以上的NMD患者，法國研究小組從2006年開始對6歲以下的兒童進行效度研究。de Lattre等[11]對191例正常兒童施測MFM-32的所有條目，發(fā)現(xiàn)某些條目對該年齡段的兒童太難，故刪除了80%正常兒童不能完成的12個條目，確定了適用于6歲以下兒童的MFM-20；隨后對88例2～7歲NMD患兒進行評估，評估者內(nèi)和評估者間信度均較高，MFM-20可作為評估2～7歲NMD患兒運動功能的指標[11]。

2008年，為了對NMD患者運動功能進行標準化分類，NMD專家開發(fā)了法語版NM-評分(NM-Score)。NM-評分主要對D1、D2、D3分區(qū)的嚴重程度進行書面描述，并按嚴重程度分級[12]。每個分區(qū)均分5級：0級無減退；1級輕度減退；2級中等減退；3級嚴重減退；4級非常嚴重減退。研究表明[12]，NM-評分是有效可靠地描述患者功能的工具，可全面了解患者所有領域的功能。英文版NM-評分具有良好效度，可在臨床實踐和研究中描述NMD患者所有領域的功能情況[13]。然而NM-評分對功能變化的敏感性較差，因為兩個等級之間的差距過大。

MFM可用于評估NMD患者軀干、上肢和下肢功能，不受疾病嚴重程度影響，可長期追蹤患者運動功能變化情況。相比其他量表，MFM適用范圍更廣，可用于2歲以上可步行或不可步行的NMD患者。

2 NSAA

NSAA由英國研究小組于2005年創(chuàng)建，適用于可步行的DMD患者。它由17個條目組成，采用3級評分法：2分正常，無需任何幫助即可實現(xiàn)目標；1分，通過改變完成的方式來完成目標，但不與其他人有身體接觸；0分，無法獨立完成[14-15]。NSAA還包括計時測試項目(10米步行/跑步測試和從仰臥位站起測試)，但不納入計分[14-15]。

NSAA具有良好的評估者間和評估者內(nèi)信度，可靠性較好[16]。NSAA與6MWT中度相關，與從仰臥位站起計時測試、10米步行/跑測試有較好相關性，表明NSAA結(jié)合6MWT、10米步行和仰臥位站起可有效提供DMD患者不同運動功能方面的信息，而使用其中單一測量指標無法完全獲得這些信息[15]。

史惟等[17]完成中文版NSAA的信度效度研究，表明中文版NSAA具有良好的心理測量學特性，結(jié)合其他評價指標，可有效評估DMD患者的運動功能。巴西葡萄牙語版NSAA也是一種可靠且有效的測量DMD運動功能的工具[18]。

Mayhew等[19]的Rasch分析表明，NSAA評估可步行DMD患者是可靠和有效的。de Sanctis等[20]應用NSAA評估147例正常男孩和144例3～5歲DMD男孩，結(jié)果表明NSAA適用于4歲以上的DMD患者，可縱向評估患者功能隨時間的變化和早期使用類固醇的影響。此外，盡管尚未經(jīng)過正式驗證，但NSAA已用于評估可行走SMAⅢ型患者的運動功能[21]。

目前DMD的診斷年齡平均在4歲以上，但部分DMD兒童會在2歲以前出現(xiàn)發(fā)育遲緩和停止運動發(fā)育。NSAA的許多項目并不適合4歲以下的兒童，如單腿站立或跳躍，因為該年齡段的患兒可能尚未發(fā)展這些能力。Mercuri等[22]在2013年設計NSAA修訂版，主要針對3歲以上可步行DMD患者。NSAA修訂版重新排列項目順序，分為3個部分：第1部分只包括在3歲前施測的8個項目，第2部分包括3～5歲評估的5個項目，第3部分包含5歲后評估的4個項目。

NSAA經(jīng)過傳統(tǒng)信效度和Rasch分析，證實是評估可步行DMD患者的有效可靠指標。但NSAA不適用于長期監(jiān)測DMD疾病進展。NSAA主要評估DMD患者下肢功能，隨著年齡增長，患者逐漸喪失步行功能；一旦患者完全喪失步行能力，NSAA則不能再監(jiān)測DMD患者功能變化。

3 HFMS

HFMS是第一個專門針對SMA的評估工具，于2003年制定。HFMS可評估30月齡以上的SMAⅡ型和Ⅲ型患者的運動能力[23]。它由20個條目組成，采用3級評分法：2分無需幫助；1分需要幫助或代償；0分無法完成[20]。Mercuri等[24]對90例不能步行的SMAⅡ型和Ⅲ型患者進行HFMS評估，表明HFMS具有良好的信度和效度，是可靠且有效的結(jié)局測量指標。Mazzone等[25]對74例不能步行的SMA患者進行HFMS和MFM-20評估，1年后對其中49例再次評估，結(jié)果提示HFMS適用于功能較強的不能步行患者，MFM-20則更適用于功能較弱的患者，這可能是因為MFM-20包含更多關于軀干和上肢活動方面的內(nèi)容。

在HFMS的評估過程中，患兒姿勢經(jīng)常變化，容易疲勞，影響HFMS的實用性和可靠性。Krosschell等[26]調(diào)整了HFMS的順序，制定改良漢默史密斯功能運動量表(modified Hammersmith Functional Motor Scale,MHFMS)。MHFMS的評估者內(nèi)和評估者間信度均較好，當患者納入標準擴大到30月齡以下時，MHFMS的信度仍較好[26]。Krosschell等[27]使用MHFMS對22例SMAⅡ型患者(9～30月齡)和25例正常發(fā)育兒童(typically developing children,TD)(9～30月齡)進行評估，結(jié)果顯示，MHFMS對于≤30月齡的SMAⅡ型患者顯示出良好的重測信度，TD在12月齡時達到最高測試分數(shù)。這表明相對于HFMS，MHFMS適用范圍更廣。MHFMS適用于12歲以下移動受限的SMA患者，因為12歲以上患者易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如嚴重脊柱側(cè)彎和關節(jié)攣縮，影響評估結(jié)果[26]。

為進一步適用于可步行的SMAⅢ型患者，HFMS加入了粗大運動功能測試(Gross Motor Function Measure,GMFM)的13個條目，形成漢默史密斯功能運動-擴展量表(Hammersmith Functional Motor Scale Expanded,HFMSE)。O'Hagen 等[28]對 38 例SMAⅡ型和Ⅲ型患者的研究表明，HFMSE與GMFM顯著相關，且HFMSE重測信度較好。提示HFMSE可用于評估功能較好的SMAⅡ型和Ⅲ型患者。Glanzman等[29]對70例SMAⅡ型和Ⅲ型患者的研究表明，HFMSE與GMFM、用力肺活量和肌力測量顯著相關。

修訂漢默史密斯量表(revised Hammersmith Scale,RHS)以HFMSE為基礎修訂，解決了HFMSE不連續(xù)性的缺陷。RHS評估范圍包括功能較差、移動受限的SMAⅡ型患者和可步行、功能較強的SMAⅢ型患者[21]，包括36個條目和兩個計時測試。Ramsey等[21]應用RHS評估138例SMAⅡ型和Ⅲ型患者，Rasch分析顯示，36個條目與患者運動表現(xiàn)非常契合，RHS具有很高的信度。但目前還缺少RHS對6個月和12個月評分變化反應性的縱向測試。

4 CHOPINTEND

SMAⅠ型是SMA最嚴重的類型，患兒通常在6月齡前發(fā)病，2歲前死亡，運動技能嚴重受限，常不能耐受俯臥位[30]。目前常用的NMD評估量表不適用于SMAⅠ型患兒。費城兒童醫(yī)院針對此類功能較差、年齡較小的NMD患者，專門制定了運動功能量表CHOP INTEND[30]。CHOP INTEND包括16個條目，采用4級評分法：0分沒有出現(xiàn)活動，1分完成少量任務，2分部分完成任務，3分幾乎完成任務，4分完成任務。信度、效度研究顯示[31]，CHOP INTEND是一種可靠、易于使用且耐受性良好的運動試驗方法，適用于SMAⅠ型和其他功能較差的NMD嬰兒。

Finkel等[32]研究Nusinersen治療SMAⅡ型患者的效果，以CHOP INTEND作為測量治療前后運動功能變化的工具。Mendell等[33]應用CHOP INTEND作為單劑量基因置換治療SMA研究的結(jié)果指標，CHOP INTEND可監(jiān)測治療前后SMA患者運動功能的變化。CHOP INTEND對運動功能的輕微變化極其敏感，適用于評估運動功能較差且變化較小的患者。

5 PUL

PUL用于評估5歲以上可步行及不可步行DMD患者的上肢功能，可反映疾病的總體進展和嚴重程度。PUL包括22個條目，第1個條目用于定義起始功能級別，其余21個條目分為3個維度：肩部4項，中部9項和遠端8項[34]。研究表明[35]，PUL具有良好的信度和效度，可用于多中心研究。Pane等[36]研究發(fā)現(xiàn)，可步行DMD男孩也存在上肢受累；PUL和6MWT相關性一般，但在6MWT結(jié)果低于350 m的患者中，兩者相關性較好。Pane等[37]探討糖皮質(zhì)激素對不能步行的DMD患者(11～26歲)上肢功能的影響，并以PUL作為首要結(jié)局指標，PUL可檢測出治療前后患者上肢功能的變化。

6 ULM

ULM是為不能步行的SMA患者設計的上肢運動功能評估工具，包含9個條目，采用3級評分：2分無需任何幫助即可完成任務；1分通過改變方法完成任務，但不需他人身體協(xié)助；0分無法獨立完成[38-39]。Mazzone等[38]研究表明，ULM評估者間信度較好，ULM與HFMS有良好相關性。為期1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)[39]，ULM和HFMSE相關性較好，ULM反映SMA患兒上肢功能變化的敏感性較好。

為了解決ULM的天花板效應和擴大ULM的適用范圍，美國、英國和意大利學者合作推出ULM修訂版(Revised Upper Limb Module,RULM)。RULM共20個項目，第1個為功能類別識別項目，其余19個反映不同功能領域。Mazzone等[40]初步研究表明，RULM的評估者間信度較好，可用于多中心研究。另外，RULM的項目易于執(zhí)行和評分，評估人員可短時間完成評估，信度較好，年齡較小的SMA患者也能執(zhí)行任務。

7 小結(jié)

至今還沒有一個量表可以綜合全面地覆蓋所有NMD類型，故應根據(jù)疾病類型、嚴重程度、患者年齡、評估目的等，選擇合適的測量工具，為臨床決策、療效評估及定期隨訪提供客觀可靠的數(shù)據(jù)。常用量表的比較總結(jié)于表1。

表1 NMD患者常用運動功能量表及其適用范圍