亞洲4個(gè)地區(qū)物理治療師職業(yè)狀況分析①

王穎，朱昭錦，朱毅,3

1.上海體育學(xué)院運(yùn)動科學(xué)學(xué)院，上海市200438；2.宜興九如城康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫市214200；3.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南?？谑?70100

2016年我國頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出要加強(qiáng)體醫(yī)融合，解決好重點(diǎn)人群(如婦女兒童、老年人、殘疾人等)的健康問題，大力發(fā)展健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)[1]。隨著我國老年、殘疾、暫時(shí)性功能障礙人群數(shù)量及康復(fù)需求增多，物理治療師(physiotherapist,PT)職業(yè)發(fā)展迎來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

據(jù)世界物理治療師聯(lián)盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)2013年統(tǒng)計(jì)，亞洲西太平洋地區(qū)PT約13萬人，開展地區(qū)性教育項(xiàng)目不少于700次[2]，PT總?cè)藬?shù)呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。2017年底，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會正式成立物理治療專業(yè)委員會，不斷推進(jìn)對物理治療行業(yè)的規(guī)范化管理。

中國臺灣、中國香港、新加坡和日本均獲WCPT認(rèn)證。調(diào)查這四個(gè)地區(qū)PT的資格準(zhǔn)入、工作環(huán)境和職業(yè)發(fā)展情況，可以為物理治療專業(yè)的發(fā)展及管理提供參考。

1 資格準(zhǔn)入

只有合格的PT才能從事物理治療工作[3]，從業(yè)者必須滿足一定的準(zhǔn)入條件。在有國家或地區(qū)法律規(guī)定的情況下，PT必須持有效的注冊/許可證，才能開展物理治療工作[4]。如果該地暫無監(jiān)管法規(guī)，PT可通過加入WCPT成員組織，獲得資格認(rèn)證機(jī)會。PT準(zhǔn)入資格的管理模式因地而異，受多種因素影響，如政治制度、衛(wèi)生制度和職業(yè)史等[5]。4個(gè)地區(qū)的PT資格準(zhǔn)入條件見表1[6-15]。

2 工作狀況

為滿足當(dāng)前患者/服務(wù)對象和社會的健康需求，物理治療的實(shí)踐模式不斷變化。WCPT提倡，物理治療需闡明專業(yè)的實(shí)踐范圍并確定PT在其中的作用[16]。各地區(qū)由于其經(jīng)濟(jì)、政治文化等各方面發(fā)展差異，薪資及工作內(nèi)容均有所不同；工作場所和工作范疇較內(nèi)地均有拓展，對PT專業(yè)能力及責(zé)任要求更高。見表2[17-25]。

表1 4個(gè)亞洲地區(qū)PT資格準(zhǔn)入條件

表2 4個(gè)亞洲地區(qū)PT工作狀況

(續(xù)下表)

(接上表)

國家或地區(qū)中國香港年薪公營機(jī)構(gòu)醫(yī)院管理局聘用的一級物理治療師，起薪472,140 港 元/年(2015年)[17]工作地點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院內(nèi)地康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)?？漆t(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)長期照顧醫(yī)院學(xué)校等實(shí)踐內(nèi)容全面評估客戶的治療需要評估，作相應(yīng)的臨床判斷闡述診斷、預(yù)后及計(jì)劃就其專業(yè)知識提供意見，有需要時(shí)轉(zhuǎn)介其他服務(wù)執(zhí)行臨床物理治療檢視相關(guān)介入/治療成效建議自我處理方案新加坡17,620～77,257 新元/年；每周工作約42 h(2016年)[17]對客戶的需求進(jìn)行評估制定計(jì)劃和適當(dāng)目標(biāo)，實(shí)施治療干預(yù)用適當(dāng)?shù)姆椒ㄔu估干預(yù)提供咨詢服務(wù)，并在有需要時(shí)轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)護(hù)專業(yè)人員與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)密切合作，確?；颊呤盏疥P(guān)于家庭活動的建議、運(yùn)動處方和治療進(jìn)展隨訪[21]其他工作范疇診治患者，促進(jìn)病患者恢復(fù)健康督導(dǎo)及指派人員：二級治療師要在上級治療師的督導(dǎo)下在不同?？戚嗈D(zhuǎn)工作2～3年后，方可獨(dú)立從事臨床工作領(lǐng)導(dǎo)、管理、教學(xué)、研究工作參與制定公共衛(wèi)生策略發(fā)展及執(zhí)行地區(qū)、國家及國際的衛(wèi)生政策[19]提高治療及護(hù)理質(zhì)量提高患者/服務(wù)對象的滿意度適當(dāng)使用衛(wèi)生保健服務(wù)提高效率，減少提供無效服務(wù)預(yù)防和保健措施降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)與臨床醫(yī)生和研究人員合作，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和成果分析，探究臨床問題與衛(wèi)生保健政策制定者和行政人員合作，完善衛(wèi)生保健服務(wù)向第三方賠付者和管理的護(hù)理者提供證據(jù)[22]日本 醫(yī)療技術(shù)人員430萬日元/年(2017年6月厚生勞動省統(tǒng)計(jì))；每周工作約33 h日間康復(fù)中心康復(fù)中心運(yùn)動診所老年之家精神病中心社區(qū)健康中心保健所老年學(xué)校急癥醫(yī)院日托中心私人診所特殊學(xué)校體育委員會和學(xué)校收容所體育俱樂部等，也可獨(dú)立執(zhí)業(yè)[20]醫(yī)療服務(wù)(醫(yī)院/診所)保健服務(wù)(看護(hù)/特定保健指導(dǎo))護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)(醫(yī)療康復(fù)/訪問康復(fù)/老人保健設(shè)施/住宅修改、福利設(shè)備的建議)行政服務(wù)(市區(qū)廳/保健所/保健中心)福利服務(wù)(殘疾人福利中心/殘疾兒童通所、入園設(shè)施/特別支援班級、學(xué)校)體育服(殘疾人體育/體育障礙預(yù)防)研究開發(fā)事業(yè)(研究生/研究所/理療相關(guān)企業(yè))[23]近年來物理治療專業(yè)的范圍逐漸擴(kuò)大，涉及保健、醫(yī)療、社會保障、福利等許多方面。保健方面：開展以預(yù)防為主的治療醫(yī)療方面：開展涉及體育、臟器移植、產(chǎn)科、精神科等不同方面治療社會保障、福利方面：依據(jù)《介護(hù)保險(xiǎn)制度》，以老年人為主，開展社區(qū)、家庭物理治療[24]在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中實(shí)現(xiàn)以患者為中心的相互平等合作制定提供住所、醫(yī)療、看護(hù)和生活支援體系在多行業(yè)共享信息，提供更有效的醫(yī)療服務(wù)，從住院到出院，介入支援以家庭為對象提供療養(yǎng)的知識和技術(shù)正確指導(dǎo)殘疾人體育和競技領(lǐng)域預(yù)防損傷及治療增進(jìn)看護(hù)和健康措施，對殘疾和疾病進(jìn)行運(yùn)動和生活指導(dǎo)，對其他專業(yè)也能提供專業(yè)知識建議等大規(guī)模災(zāi)害發(fā)生后，能改善殘疾人生活環(huán)境、進(jìn)行當(dāng)?shù)刂г铜h(huán)境整頓開展多工種合作體系建設(shè)和人才育成工作等[25]

3 職業(yè)發(fā)展

隨著時(shí)代進(jìn)步和學(xué)科的不斷發(fā)展，PT有責(zé)任和義務(wù)在畢業(yè)后依然對新知識和新技能保持高度敏感。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(continuing professional development,CPD)在PT終身學(xué)習(xí)中發(fā)揮著不可忽視的作用，并為監(jiān)管、質(zhì)量保證、重新認(rèn)證等的透明問責(zé)制提供依據(jù)[26]。CPD包括范圍廣泛的活動，模式不固定，各地有自己的特色。各地區(qū)CPD常見項(xiàng)目及管理見表3[27-33]。

表3 4個(gè)亞洲地區(qū)PT職業(yè)發(fā)展

4 討論

2014年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會成立物理治療師資質(zhì)認(rèn)證專家委員會，起草《中國物理治療師資質(zhì)認(rèn)證暫行辦法》，為PT提供統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。該辦法奠定了注冊執(zhí)業(yè)制度的基礎(chǔ)[34]。但目前國內(nèi)大部分地區(qū)仍使用全國職稱考試替代職業(yè)資格考試[35]，未建立完善的資格認(rèn)證體系。不同學(xué)校在教學(xué)配備、臨床實(shí)習(xí)基地等硬件設(shè)施，以及課程安排、師資配備、學(xué)術(shù)水平、政策等[36]方面差別較大，僅數(shù)所高校通過WCPT認(rèn)證，大部分PT未得到國內(nèi)及國際認(rèn)證。

4.1 健全培養(yǎng)體系，提升人才質(zhì)量

2013年，上海PT和作業(yè)治療師合計(jì)1.03/10萬人口[37]，遠(yuǎn)低于日本(2009年統(tǒng)計(jì)PT 42/10萬人口)等發(fā)達(dá)國家水平，尤其是接受系統(tǒng)教育專業(yè)治療師(包括PT)匱乏[38]。WCPT認(rèn)為[39]，PT至少要接受4年大學(xué)或以大學(xué)為基礎(chǔ)的課程，才能保證PT獲得專業(yè)入門級教育指導(dǎo)方針?biāo)龅闹R、技能和特性。目前國內(nèi)培養(yǎng)的PT大多來自康復(fù)治療和運(yùn)動康復(fù)專業(yè)，為?？萍氨究茖W(xué)歷。至2015年，內(nèi)地共有15所體育院校和73所醫(yī)學(xué)院校開設(shè)康復(fù)本科教育[40]。人才培養(yǎng)需要高水平的師資隊(duì)伍和完善的臨床實(shí)習(xí)基地作為保障[41]，而該專業(yè)方向的繼續(xù)深造受開設(shè)學(xué)校少[35]、導(dǎo)師中專門從事PT?？平逃邍?yán)重匱乏的制約，大都缺少PT臨床實(shí)踐課程[42-43]。

結(jié)合目前內(nèi)地康復(fù)醫(yī)療行業(yè)起步較晚、二級及社區(qū)醫(yī)院康復(fù)需求眾多的現(xiàn)狀，?？祁愒盒Ｅ囵B(yǎng)的應(yīng)用型人才可彌補(bǔ)相應(yīng)缺口[44]，而且該類院校能夠提供諸如繼續(xù)教育、信息咨詢、技術(shù)支撐等多種形式、多種途徑的康復(fù)服務(wù)，與社會需求高度契合[45]。同時(shí)在“體醫(yī)融合”背景下，扶持體育院校開展以本科水平為主的運(yùn)動康復(fù)專業(yè)教育，有助于建立運(yùn)動與康復(fù)相互融合的復(fù)合人才培養(yǎng)模式[46]。

開展PT研究生教育也是大勢所趨，能夠?yàn)樯鐣峁└吲R床水平且具有一定探索創(chuàng)新能力的人才，儲備合格的師資及管理人才[47]。我國將康復(fù)治療碩士歸于醫(yī)學(xué)技術(shù)，部分醫(yī)科類、師范類、體育類院校有望在2019年擴(kuò)大開設(shè)正規(guī)、高層次碩士及博士研究生人才培養(yǎng)。

4.2 改善工作環(huán)境，拓寬服務(wù)范圍

目前綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科是開展康復(fù)治療的重要場所[48]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，開設(shè)康復(fù)科的綜合醫(yī)院有3288家，康復(fù)醫(yī)院338所，編制床位5萬多張[49]。但省會城市綜合醫(yī)院51%康復(fù)科訓(xùn)練場地面積不足，49.6%康復(fù)器械陳舊[50]。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生場所56%無康復(fù)科，目前醫(yī)院的工作環(huán)境不能滿足PT發(fā)展需要[51]。

目前，PT在綜合醫(yī)院中多服務(wù)于脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)疾患、神經(jīng)肌肉疾病、兒童殘疾等患者，對智力、視力、精神障礙患者的康復(fù)服務(wù)開展較少。有調(diào)查指出[52]，PT在治療時(shí)往往偏離康復(fù)目標(biāo)，著重于解決患者結(jié)構(gòu)上的改變，而忽視其功能。

2016年國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，衛(wèi)生和社會工作(中層及以上管理人員)平均收入為96,009元/年，專業(yè)技術(shù)人員(包括科學(xué)研究人員、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員等)平均工資59,313元/年[53]，人員工資待遇較發(fā)達(dá)地區(qū)相對偏低。對上海相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)工作流動人員的調(diào)查顯示，康復(fù)行業(yè)整體吸引力不足，升職要求相對較高，呈現(xiàn)出高職稱繼續(xù)從事該行業(yè)比例較低的現(xiàn)象[54]。

目前中國臺灣、中國香港、新加坡和日本PT均重視社區(qū)及居家服務(wù)的開展，工作地涉及運(yùn)動診所、體育俱樂部及精神護(hù)理所等，在療養(yǎng)院、職業(yè)康復(fù)方面均有所探索。而內(nèi)地現(xiàn)階段二級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院治療師缺乏嚴(yán)重。WCPT認(rèn)為[55]，PT具有獨(dú)立接診患者的能力，而不需要其他醫(yī)生或?qū)＜业霓D(zhuǎn)診和推薦。加快推動由二級綜合醫(yī)院向康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，經(jīng)過試點(diǎn)摸索建設(shè)分層級、分階段、成體系的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)模式[32]，同時(shí)政府優(yōu)先支持非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展[56]，確?？芍苯荧@得PT服務(wù)。2016年我國新增20項(xiàng)醫(yī)?？祻?fù)項(xiàng)目，包括平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練等物理治療評定及訓(xùn)練項(xiàng)目[57]，有力保障物理治療服務(wù)的開展。

工作中，PT應(yīng)注重建立物理治療與多學(xué)科、多方位的合作服務(wù)模式，加強(qiáng)與臨床重癥、心臟外科、精神科、腫瘤科等科室的聯(lián)系與學(xué)習(xí)，并考慮臨床實(shí)踐與生物工程、體育訓(xùn)練、研究所、社會保障及福利機(jī)構(gòu)等的合作，不斷拓展PT服務(wù)的范圍。將三級康復(fù)/預(yù)防理念與全民健康融合在一起，建立以科學(xué)評估監(jiān)測為基礎(chǔ)的，能夠指導(dǎo)特殊人群，如老年人、殘疾人、孕產(chǎn)婦及兒童的運(yùn)動處方，充分保障其健康權(quán)益。研究表明，循證實(shí)踐基礎(chǔ)上的康復(fù)治療能有效緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)與醫(yī)療資源緊缺的矛盾[58]，擴(kuò)展PT臨床治療的實(shí)踐應(yīng)用。

4.3 開展規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)CPD管理

針對現(xiàn)有工作人員年齡普遍偏低、缺乏經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)體系不統(tǒng)一，部分人員為護(hù)理或醫(yī)學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)行等情況，2011年臺灣采取將PT訓(xùn)練計(jì)劃納入教學(xué)醫(yī)院評鑒基準(zhǔn)，促使臨床治療部門吸收更多教學(xué)資源[59]。國家衛(wèi)計(jì)委2014年開展治療師培訓(xùn)項(xiàng)目，彌補(bǔ)臨床緊缺人員。2017年北京探索性進(jìn)行PT轉(zhuǎn)崗考試，進(jìn)行PT職能培訓(xùn)，加快PT隊(duì)伍管理，提升PT整體專業(yè)能力[60]。上海市提供不同層次培訓(xùn)形式，如訪學(xué)、進(jìn)修、學(xué)術(shù)研討、培訓(xùn)班等[61]，但社區(qū)僅25%工作者參加過培訓(xùn)[50]。不同地區(qū)間，特別是東西部之間差異更大?，F(xiàn)階段推動在中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會統(tǒng)一組織下，依托三級醫(yī)院和亞專業(yè)分科明確的科室，各省康復(fù)醫(yī)學(xué)會依據(jù)本省具體情況建立規(guī)范培訓(xùn)教育及考核制度，制定和實(shí)施培訓(xùn)方案，監(jiān)管培訓(xùn)流程及頒發(fā)證書[62]等，顯得尤為重要。

CPD是提高和普及康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要手段[63]，是解決康復(fù)在地市級和社區(qū)發(fā)展較緩慢的一個(gè)重要方法[64]。近年來，內(nèi)地學(xué)術(shù)活動開展活躍，舉辦過多次大型學(xué)術(shù)活動[65]，治療師對高質(zhì)量培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研究分享參與熱情度很高。但康復(fù)CPD資源分布不平衡，不同地區(qū)、單位之間差異較大[61]，也面臨諸如配套制度缺乏、教育手段與教學(xué)方法單調(diào)，以及無法保證培訓(xùn)質(zhì)量等問題[66]。

應(yīng)加強(qiáng)對CPD活動質(zhì)量的管理，逐步建立完善的CPD自我評估及反饋機(jī)制?？刹捎眠h(yuǎn)程教學(xué)和試題及練習(xí)庫等方式，建立課程學(xué)習(xí)討論組，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量CPD學(xué)術(shù)內(nèi)容不限空間、地點(diǎn)的資源共享[63]。應(yīng)在課程結(jié)束后進(jìn)行長短期培訓(xùn)結(jié)果的評估和反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中的問題或不足。建立較高質(zhì)量的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，搭建便捷、活躍的學(xué)術(shù)交流平臺，結(jié)合中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念及手法，適當(dāng)引進(jìn)先進(jìn)師資及技術(shù)，通過制定有規(guī)劃的PT培訓(xùn)項(xiàng)目，促進(jìn)有中國特色的物理治療行業(yè)的發(fā)展。