動態(tài)監(jiān)測NT-proANP指導(dǎo)中重度心力衰竭患者β1受體阻滯劑使用的臨床研究*

張先位，方 丹，趙春麗，韋永強

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院心內(nèi)科，南寧 530001；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，南寧 530021)

慢性心力衰竭(CHF)是多種心血管疾病進展的終末階段，也是老年心血管疾病患者死亡的主要原因[1]。β1受體阻滯劑是CHF治療的基石。然而，在臨床實踐中β1受體阻滯劑的使用大多存在使用率低、啟動延遲、增量緩慢等現(xiàn)象[2]。臨床醫(yī)師過度擔(dān)心β1受體阻滯劑的使用安全問題是導(dǎo)致上述現(xiàn)象的根本原因。如何更好地指導(dǎo)β1受體阻滯劑的盡早、足量使用，是心內(nèi)科醫(yī)師共同面臨的一大難題。N末端心房利鈉肽前體(NT-proANP)是由心房細(xì)胞分泌產(chǎn)生的活性物質(zhì)[3]。既往研究表明，血漿NT-proANP水平與心功能密切相關(guān)，有助于CHF的鑒別診斷和預(yù)后判斷[4]。關(guān)于血漿NT-proANP水平監(jiān)測是否可用于指導(dǎo)心力衰竭患者β1受體阻滯劑的使用的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討血漿NT-proANP指導(dǎo)中重度心力衰竭患者β1受體阻滯劑使用中的價值，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院心內(nèi)科收治的中重度心力衰竭患者共100例為研究對象。心力衰竭診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》(2014版)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院患者；(2)紐約心臟學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎功能損害者；(2)合并惡性腫瘤、血液性疾病、全身性感染等嚴(yán)重疾病者；(3)終末期心力衰竭者。按隨機數(shù)字表法將入組患者分為經(jīng)驗指導(dǎo)組和NT-proANP指導(dǎo)組，每組50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組患者均依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)指南進行藥物治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑等。經(jīng)驗指導(dǎo)組依據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗進行β1受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)用藥治療，即由3位心內(nèi)科主治醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)，決定是否啟動琥珀酸美托洛爾治療或增加琥珀酸美托洛爾劑量。NT-proANP指導(dǎo)組依據(jù)患者血漿NT-proANP水平指導(dǎo)β1受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾)用藥治療，患者入院開始即采用免疫熒光法進行血漿NT-proANP水平動態(tài)監(jiān)測，當(dāng)NT-proANP降至50%以上時啟動初始劑量β1受體阻滯劑，而后進入增量期，每周監(jiān)測血漿NT-proANP水平變化，當(dāng)血漿NT-proANP水平升高>10%，則停用或減少上一次β1受體阻滯劑使用劑量，并加用利尿劑、強心劑和血管擴張劑；當(dāng)血漿NT-proANP水平降至基礎(chǔ)值50%以上，且心率、血壓穩(wěn)定，無傳導(dǎo)阻滯，再逐步增加β1受體阻滯劑使用劑量直至最大耐受劑量。

1.3觀察指標(biāo) (1)藥物使用情況：統(tǒng)計β1受體阻滯劑啟動治療時間和使用劑量；統(tǒng)計利尿劑的使用率和使用劑量，所有利尿劑劑量均統(tǒng)一換算為呋塞米劑量，如10 mg托拉塞米的利尿作用與30 mg呋塞米相當(dāng)則將10 mg托拉塞米直接換算為30 mg呋塞米。(2)不良反應(yīng)：統(tǒng)計患者治療期間低血壓、嚴(yán)重心動過緩發(fā)生率。(3)臨床預(yù)后：隨訪3個月，統(tǒng)計患者心力衰竭復(fù)發(fā)率及病死率。

2 結(jié) 果

2.1藥物使用情況 與經(jīng)驗指導(dǎo)組相比較，NT-proANP指導(dǎo)組β1受體阻滯劑啟動時間顯著縮短，平均使用劑量顯著增加(P<0.05)；兩組利尿劑使用率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但NT-proANP指導(dǎo)組利尿劑使用劑量顯著低于經(jīng)驗指導(dǎo)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者藥物使用情況比較

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 兩組患者臨床預(yù)后比較[n(%)]

2.2不良反應(yīng) NT-proANP指導(dǎo)組和經(jīng)驗指導(dǎo)組低血壓、嚴(yán)重心動過緩發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3臨床預(yù)后 兩組心力衰竭復(fù)發(fā)率及病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3 討 論

交感神經(jīng)激活是失代償期心力衰竭的一種代償機制，但持續(xù)或過度的交感神經(jīng)激活會誘發(fā)心室重構(gòu)，進而加劇心功能惡化。β1受體阻滯劑可通過選擇性阻斷β1受體，抑制交感神經(jīng)激活及其所致的心室重構(gòu)，從而改善心力衰竭患者臨床預(yù)后[6]。多中心、大樣本的臨床研究證實，盡早地、足量地使用β1受體阻滯劑可使心力衰竭患者最大獲益，可降低中重度心力衰竭患者再住院率、心血管病死率及全因病死率[7-9]。然而在臨床實踐中，中重度心力衰竭患者β1受體阻滯劑的使用卻缺乏客觀、可靠的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生大多憑經(jīng)驗用藥，易導(dǎo)致β1受體阻滯劑啟動延遲、增量緩慢[10]。

準(zhǔn)確評估心功能變化是指導(dǎo)β1受體阻滯劑使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。NT-proBNP是監(jiān)測心功能的常用血清學(xué)指標(biāo)，但其表達(dá)易受年齡、并發(fā)癥、腎功能等個體因素影響，故其臨床應(yīng)用仍存在一定局限性[11]。NT-proANP由心房細(xì)胞合成，心力衰竭所致的心臟泵血功能減退會使心肌細(xì)胞受到牽拉，從而促進心房細(xì)胞大量分泌NT-proANP。研究表明，在心力衰竭進展過程中NT-proANP的分泌量遠(yuǎn)高于NT-proBNP，約為NT-proBNP的10～50倍[12]。因此，NT-proANP在心功能評估中具有更好的指導(dǎo)價值。然而，目前利用NT-proANP指導(dǎo)心力衰竭用藥的研究鮮見報道。

本研究結(jié)果顯示，相較于經(jīng)驗指導(dǎo)，利用NT-proANP指導(dǎo)用藥可顯著縮短β1受體阻滯劑啟動時間(P<0.05)，同時減少利尿劑使用劑量(P<0.05)，提示動態(tài)監(jiān)測血清NT-proANP水平有助于中重度心力衰竭患者的用藥與治療，究其原因可能與血清NT-proANP水平可更早、更快地反映心力衰竭患者心功能有關(guān)。進一步統(tǒng)計心力衰竭患者1個月內(nèi)β1受體阻滯劑使用劑量發(fā)現(xiàn)，NT-proANP指導(dǎo)后患者β1受體阻滯劑使用劑量較經(jīng)驗指導(dǎo)顯著增加(P<0.05)，提示監(jiān)測血清NT-proANP水平有助于更好地實現(xiàn)β1受體阻滯劑的足量使用，這與NT-proANP指導(dǎo)用藥下β1受體阻滯劑盡早啟動、增量及時、合理使用有關(guān)。隨訪結(jié)果顯示， NT-proANP指導(dǎo)組和經(jīng)驗指導(dǎo)組心力衰竭復(fù)發(fā)率及死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明在NT-proANP指導(dǎo)下的β1受體阻滯劑早期、足量使用是安全、可靠的。

綜上所述，監(jiān)測血清NT-proANP水平有助于指導(dǎo)中重度心力衰竭患者盡早、足量、合理地使用β1受體阻滯劑，且具有良好的安全性。但由于本研究納入樣本較少、隨訪時間較少，故研究結(jié)論存在一定偏移性，有待大樣本、多中心、長隨訪地深入研究。