隱球菌腦膜炎62例臨床分析

葛 瑛，張凱宇，馬小軍，劉正印，李太生

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科，北京 1007302吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科， 長(zhǎng)春 130021

隱球菌廣泛存在于自然界的土壤及鴿糞等鳥類排泄物中，屬條件致病菌，人吸入環(huán)境中的隱球菌孢子后可發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，常累及呼吸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、皮膚等。免疫功能低下者，尤其是艾滋病患者易發(fā)生隱球菌感染，且近年有增加的趨勢(shì)[1]。本文回顧總結(jié)隱球菌腦膜炎患者的臨床資料及預(yù)后，旨在提高對(duì)本病的診治水平，為提高療效、改善預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2000年1月至2016年12月，北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科收治的隱球菌腦膜炎住院患者臨床資料，包括發(fā)病年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、鳥類接觸史等流行病學(xué)特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)、腦脊液及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、頭顱影像學(xué)檢查等臨床特點(diǎn)，治療方案及預(yù)后。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選患者符合以下隱球菌腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)腦脊液隱球菌涂片和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性，為確診病例；(2)腦組織病理可見隱球菌，為確診病例；(3)具備腦膜炎癥狀及體征，腦脊液常規(guī)、生化檢查異常，腦脊液涂片和培養(yǎng)陰性，但隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性者，為臨床診斷。

1.3 基礎(chǔ)疾病認(rèn)定

認(rèn)定患者存在的基礎(chǔ)疾病包括：人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染、惡性實(shí)體瘤、肝硬化、器官移植后、腎功能不全終末期、2型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他自身免疫性疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素/免疫抑制劑、慢性腎病、妊娠、其他系統(tǒng)真菌感染、藥物成癮。

1.4 療效判定

將臨床癥狀、腦脊液墨汁染色試驗(yàn)、乳膠凝集試驗(yàn)設(shè)為判斷療效的觀察指標(biāo)。治療有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，體征明顯減輕或消失，腦脊液墨汁染色隱球菌計(jì)數(shù)明顯減少或轉(zhuǎn)陰，乳膠凝集試驗(yàn)抗原滴度下降；無(wú)效：臨床癥狀加重，隱球菌計(jì)數(shù)增多。

1.5 治療方案

患者一經(jīng)確診立即接受抗隱球菌治療：兩性霉素B(amphotericin B，AmB)由1 mg/d逐漸加量至20～25 mg/d[(0.5～0.7 mg/(kg·d)],避光靜脈滴注6～8 h；5-氟胞嘧啶(5-fluorocytosine，5-FC)4～6 g/d口服；氟康唑200～800 mg/d靜脈滴注。治療期間，每1～2周復(fù)查腦脊液生化、鏡檢及培養(yǎng)，連續(xù)3次腦脊液涂片鏡檢及培養(yǎng)均陰性視為治愈。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用回顧性橫斷面調(diào)查，記錄患者性別、年齡、籍貫、職業(yè)、起病情況、臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料、治療及轉(zhuǎn)歸。采用描述性分析，應(yīng)用中位數(shù)描述年齡和腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)和糖含量以及兩性霉素B和氟康唑治療的劑量及療程。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

62例符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的住院患者入選本研究，其中男41例，女21例，中位年齡39歲(16～68歲)。從發(fā)病至確診的最短時(shí)間為16 d，最長(zhǎng)時(shí)間為2年，平均3.6個(gè)月(0.5～24個(gè)月)。62例患者中，19例(30.7%，19/62)亞急性起病，43例(69.3%，43/62)慢性起病，11例(17.7%，11/62)病程超過(guò)6個(gè)月。

37例(59.7%，37/62)患者存在基礎(chǔ)疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(9例)、艾滋病(6例)和糖尿病(6例)多見，其他基礎(chǔ)疾病包括肝硬化4例、自身免疫性溶血性貧血2例、慢性腎病2例、結(jié)核病2例、天皰瘡2例、干燥綜合癥1例、惡性腫瘤1例、脾切除1例、心臟移植1例。14例(23%，14/62)患者有應(yīng)用激素和免疫抑制劑病史，25例(27.4%，25/62)無(wú)基礎(chǔ)疾病，23例(37.1%，23/62)有鳥類接觸史。

2.2 臨床表現(xiàn)

61例(98.4%，61/62)患者出現(xiàn)頭痛，為最常見癥狀；其次為發(fā)熱，有51例(82.3%，51/62)，其中46例(90%，46/51)表現(xiàn)為不規(guī)則中低熱，體溫低于38.5 ℃；腦膜刺激征陽(yáng)性者為32例(51.6%，32/62)；伴有眼部癥狀者19例(30.6%，19/62)，主要表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、視物變形等，眼科檢查異常者有23例(37.1%，23/62)，表現(xiàn)為視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮；20例(32.3%，20/62)出現(xiàn)意識(shí)不清、抽搐；13例患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的臟器受累，6例肺臟受累，5例血流感染，2例肝臟受累、3例淋巴結(jié)受累，1例骨髓炎，1例皮膚受累，其中3例多部位受累。

62例患者中，31例(50.0%，31/62)來(lái)我院就診前誤診為其他腦膜炎或腦病，其中20例(32.3%，20/62)誤診為結(jié)核性腦膜炎，9例(14.5%，9/62)誤診為病毒性腦膜炎，2例(3.2%，2/62)誤診為狼瘡腦病，1例(1.6%，1/62)誤診為化膿性腦膜炎，1例(1.6%，1/62)誤診為成人Still病。5例誤診患者因延誤治療，入院時(shí)發(fā)生昏迷等嚴(yán)重腦病表現(xiàn)，其中2例伴發(fā)嚴(yán)重免疫缺陷基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)為嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、昏迷、隱球菌負(fù)荷量大。

2.3 腦脊液檢測(cè)

55例(88.7%，55/62)出現(xiàn)腦脊液壓力升高，其中34例(61.8%，34/55)>330 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)。腦脊液常規(guī)檢測(cè)顯示白細(xì)胞中位計(jì)數(shù)71×106/L(0～408×106/L)，分類以單核細(xì)胞為主者55例(88.7%，55/62)。腦脊液生化蛋白中位定量1.59 g/L(0.20～5.15 g/L)，大于0.45 g/L者有58例(93.5%，58/62)，另外4例患者蛋白質(zhì)定量在正常范圍。糖中位定量1.46 mmol/L(0.10～4.27 mmol/L)，19例(30.7%，19/62)患者糖定量<1 mmol/L；氯化物中位定量112 mmol/L(99～128 mmol/L)，57例(91.9%，57/62)患者低于120 mmol/L，其余5例患者氯化物定量正常。

62例患者均接受腦脊液墨汁染色檢測(cè)，其中53例(85.5%，53/62)結(jié)果呈陽(yáng)性(圖1)。對(duì)57例患者腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性者28例(49.1%，28/57)；55例患者進(jìn)行隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)抗原檢測(cè)，陽(yáng)性者51例(92.7%，51/55)；43例患者進(jìn)行血乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)，陽(yáng)性者為38例(88.4%，38/43)。

圖 1 腦脊液墨汁染色可見隱球菌

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

53例隱球菌腦膜炎患者進(jìn)行頭顱CT或磁共振成像檢查，16例表現(xiàn)為局灶改變，在基底節(jié)區(qū)、額葉、頂葉、顳葉出現(xiàn)低密度灶，點(diǎn)、片狀長(zhǎng)T2信號(hào)(圖2)，10例出現(xiàn)腦室擴(kuò)張，6例存在腦積水，8例軟腦膜異常強(qiáng)化，11例頭顱影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

圖 2 隱球菌腦膜炎患者磁共振T2加權(quán)成像示雙側(cè)基底節(jié)及左側(cè)腦室高信號(hào)

31例患者檢測(cè)了淋巴細(xì)胞亞群，其中17例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<350個(gè)/μl，10例<200個(gè)/μl，9例為350～500個(gè)/μl。5例血培養(yǎng)提示新型隱球菌陽(yáng)性。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

2.5.1 藥物治療

62例患者中，35例接受AmB(或AmB脂質(zhì)體)+5-FC+氟康唑聯(lián)合治療，16例接受AmB+氟康唑聯(lián)合治療[氟康唑平均劑量400 mg(200～800 mg)]，7例接受AmB(或脂質(zhì)體AmB)+5-FC聯(lián)合治療，4例單用氟康唑治療，平均療程25周(12～32周)，僅3例單用AmB脂質(zhì)體，AmB用藥時(shí)間9 d～21個(gè)月，平均4.9個(gè)月，平均劑量4139 mg(354～21 225 mg)。

2.5.2 腦室引流和藥物注射

25例患者由于藥物無(wú)法控制顱內(nèi)高壓繼而出現(xiàn)腦室擴(kuò)張，遂接受側(cè)腦室引流術(shù)，其中18例患者同時(shí)接受側(cè)腦室注射AmB治療。23例患者顱內(nèi)高壓及臨床癥狀得到改善；7例患者行側(cè)腦室引流后腦脊液白細(xì)胞升高，其中4例腦脊液培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，予抗感染藥物治療后5例恢復(fù)正常，1例好轉(zhuǎn)，1例死亡，其中6例置管超過(guò)2次，3例患者來(lái)我院就診前已放置腦室引流管；發(fā)生感染的時(shí)間為術(shù)后7～10周， 2例因發(fā)熱、腦脊液白細(xì)胞升高考慮感染，給予萬(wàn)古霉素治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5.3 藥物不良反應(yīng)

AmB的不良反應(yīng)主要包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、耳鳴、肝腎功異常及低鉀等。58例應(yīng)用AmB的患者中有9例(15.5%，9/58)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱；2例(3.4%，2/58)出現(xiàn)耳鳴；16例(27.6%，16/58)出現(xiàn)肝功異常，其中多數(shù)為輕中度異常(谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高小于5倍)，4例谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)200 U/L；19例(32.8%，19/58)出現(xiàn)腎功能異常，其中血肌酐升高超過(guò)2倍者有9例，1例患者血肌酐升高超過(guò)正常5倍，3例停藥、16例減量后患者腎功能恢復(fù)正常；在19例出現(xiàn)腎功能異常的患者中，4例有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，1例有慢性腎功能不全病史，2例HIV陽(yáng)性患者同時(shí)服用多種藥物，5例患者為播散性隱球菌感染多臟器受累，2例入院時(shí)處于昏迷狀態(tài)，5例無(wú)基礎(chǔ)疾病，均表現(xiàn)為肌酐輕度升高；24例(41.4%，24/58)患者出現(xiàn)低鉀血癥，其中8例血鉀大于3 mmol/L，15例為2～3 mmol/L，1例出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥(<2 mmol/L)；4例患者出現(xiàn)血常規(guī)異常，2例白細(xì)胞減少，1例紅細(xì)胞減少，1例三系均減少(考慮除藥物不良反應(yīng)外，與原發(fā)病關(guān)系更大)；4例患者出現(xiàn)心臟毒副作用，表現(xiàn)為心悸(1例)、竇性心動(dòng)過(guò)速(1例)、竇性心動(dòng)過(guò)緩(1例)及心絞痛(1例)。

2.5.4 轉(zhuǎn)歸

62例患者出院時(shí)，10例治愈，44例好轉(zhuǎn)，總有效率為87.1%(54/62)(表1)。8例無(wú)效的患者中5例存在免疫缺陷基礎(chǔ)疾病，在來(lái)我院就診前因誤診延誤治療，3例誤診為結(jié)核性腦膜炎，1例誤診為化膿性腦膜炎，1例誤診為狼瘡腦?。?例患者入院時(shí)均發(fā)生昏迷、抽搐等嚴(yán)重意識(shí)障礙，其中2例患者死亡，1例伴發(fā)天皰瘡，應(yīng)用大劑量激素后繼發(fā)類固醇糖尿病、巨細(xì)胞病毒感染、艱難梭菌感染、腸道沙門氏菌感染和肺部感染，另1例為脾切除術(shù)后繼發(fā)肺炎克雷伯菌血流感染、顱內(nèi)感染、隱球菌腦膜腦炎，兩例均死于感染性休克，行側(cè)腦室引流，血和腦脊液細(xì)菌和隱球菌培養(yǎng)均陽(yáng)性。

表 1 62例隱球菌腦膜腦炎患者的治療轉(zhuǎn)歸(n)

3 討論

隱球菌為機(jī)會(huì)性致病菌，多見于免疫缺陷尤其是艾滋病患者[3]。本研究62例患者中31例進(jìn)行了T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，其中17例(17/31,54.8%)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<350個(gè)/μl，HIV陰性隱球菌感染患者淋巴細(xì)胞亞群分析顯示，不論是否存在免疫抑制基礎(chǔ)疾病，外周血B細(xì)胞、NK細(xì)胞及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)同時(shí)減少, 伴CD8+T細(xì)胞激活水平明顯升高[4],提示細(xì)胞免疫功能異?？赡芘c隱球菌感染存在一定相關(guān)性，具體機(jī)制尚不明確。CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)判斷隱球菌感染患者預(yù)后具有一定價(jià)值，對(duì)CD4+T計(jì)數(shù)偏低患者應(yīng)盡早評(píng)估是否存在隱球菌播散[5- 8]。

近年來(lái)亞洲尤其是中國(guó)學(xué)者的研究顯示，隱球菌感染在免疫功能正常人群的發(fā)病率并不低[9]，1項(xiàng)納入157例HIV陰性中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染患者的多中心回顧性研究顯示，30%患者并無(wú)明確基礎(chǔ)疾病[10]，感染者常有鴿子或鴿糞接觸史。本研究中近30%患者無(wú)明確基礎(chǔ)疾病，超過(guò)60%患者無(wú)明確的鴿子等鳥類接觸史，提示對(duì)于既往體健、無(wú)典型流行病學(xué)接觸史的人群也要注意篩查隱球菌感染的可能。

隱球菌腦膜炎的診斷主要依靠腦脊液培養(yǎng)、墨汁染色及隱球菌抗原檢測(cè)。本組患者均進(jìn)行腦脊液墨汁染色，陽(yáng)性者占85.5%，腦脊液隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性者占92.7%，提示其具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本組患者腦脊液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為49.1%，這可能與真菌培養(yǎng)對(duì)培養(yǎng)基要求較高以及標(biāo)本送檢前應(yīng)用抗感染藥物有關(guān)，資料顯示，我國(guó)隱球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為23.4%～77.8%[11- 12]。國(guó)際指南通常把腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰作為治愈金標(biāo)準(zhǔn)，鑒于我國(guó)現(xiàn)有微生物診斷能力，筆者不推薦將隱球菌培養(yǎng)陰性作為療程終點(diǎn)的判斷依據(jù)。近年國(guó)際上逐步將檢測(cè)隱球菌的分子生物學(xué)技術(shù)如酶免疫分析法、側(cè)流分析法等應(yīng)用于臨床[13]，但其價(jià)格偏高，不適用于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。墨汁染色及抗原乳膠凝集試驗(yàn)具有價(jià)格低、敏感度高、便于推廣等優(yōu)勢(shì)，不可廢棄。尤其對(duì)于療效監(jiān)測(cè)，墨汁染色法可以通過(guò)觀察隱球菌數(shù)量多少、莢膜厚度變化、形態(tài)是否規(guī)則、出芽情況等輔助判斷療效，通過(guò)監(jiān)測(cè)隱球菌抗原滴度變化趨勢(shì)，結(jié)合臨床情況、腦脊液常規(guī)及生化改變，指導(dǎo)臨床確定并調(diào)整治療方案。

國(guó)內(nèi)用于治療隱球菌感染的藥物主要包括AmB、AmB脂質(zhì)體、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-FC等，AmB聯(lián)合氟康唑和5-FC最為經(jīng)濟(jì)[14- 15]，本研究結(jié)果亦顯示該種聯(lián)合方案療效最佳。在中國(guó)尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)積極推薦AmB聯(lián)合氟康唑和/或5-FC方案作為隱球菌腦膜炎藥物治療首選方案。

本組觀察發(fā)現(xiàn)，AmB需要較長(zhǎng)時(shí)間的總量累積，但由于其腎毒性及其他副作用，多數(shù)患者不能耐受短時(shí)間內(nèi)大劑量治療，需從小劑量逐漸累積，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者耐受情況，包括肝腎功能和血鉀等的變化。本研究中AmB應(yīng)用劑量為0.5～0.7 mg/(kg·d)(起始劑量1 mg/d，后逐漸累加至30～35 mg/d)，出現(xiàn)腎功能損害者占30%，半數(shù)為血肌酐輕度升高(小于正常值上限兩倍)，調(diào)整AmB劑量后均得到緩解，3例因出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害停藥，8例血肌酐明顯升高(超過(guò)2倍)的患者中4例存在狼瘡腎病、糖尿病腎病等基礎(chǔ)疾病。本研究中4例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)心臟毒副作用，包括心律失常和心絞痛，AmB累積總量較大時(shí)更明顯，但存在明顯個(gè)體差異，可采取減少給藥次數(shù)、增加聯(lián)合應(yīng)用氟康唑劑量等辦法緩解，同時(shí)注意定期復(fù)查心電圖。AmB治療需強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，國(guó)際指南及相關(guān)研究推薦的總療程不超過(guò)20周，即誘導(dǎo)治療8周和鞏固治療12周，難治患者可延長(zhǎng)至6～12個(gè)月[16]，本組中有患者總療程長(zhǎng)達(dá)21個(gè)月，累積AmB劑量達(dá)21 g以上，最終療效均較為理想，這類患者一般由于存在基礎(chǔ)疾病而應(yīng)用過(guò)免疫抑制劑，需制定個(gè)體化治療方案。

隱球菌腦膜炎治療的關(guān)鍵在于早期控制腦水腫，這直接影響患者預(yù)后。經(jīng)過(guò)充分的抗感染、脫水治療仍不能很好控制顱內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)積極行側(cè)腦室穿刺引流，盡快緩解病情[17]。本研究中25例患者行側(cè)腦室引流，其中18例通過(guò)腦室行鞘內(nèi)注射AmB，76%病情得到改善。疾病早期行側(cè)腦室引流術(shù)的引流效果較好，疾病進(jìn)展至后期再行減壓，眼底病變及視神經(jīng)萎縮難以恢復(fù)，會(huì)導(dǎo)致視力減退等嚴(yán)重后遺癥，影響患者生活質(zhì)量。側(cè)腦室引流術(shù)需特別關(guān)注感染、出血等并發(fā)癥，本研究中7例(28%，7/25)出現(xiàn)感染征象，其中4例腦脊液培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌，多數(shù)感染發(fā)生于置管后7～10周，因此引流及腦室注射藥物操作過(guò)程中須嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)管口局部處理，密切監(jiān)測(cè)體溫及腦脊液常規(guī)變化，必要時(shí)行腦脊液培養(yǎng)。

隱球菌腦膜炎在臨床上容易漏診、誤診，延誤治療導(dǎo)致死亡率較高，且治療時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，對(duì)臨床醫(yī)生是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。本研究的總體有效率為87.1%，顯著高于國(guó)內(nèi)外報(bào)告[18- 20]，主要與個(gè)體化治療、藥物聯(lián)合治療和盡早控制顱內(nèi)高壓等因素有關(guān)?；颊呷绯霈F(xiàn)發(fā)熱、頭痛，無(wú)論其是否存在免疫缺陷疾病，均應(yīng)積極排查隱球菌腦膜炎的可能，一旦確診，應(yīng)盡早積極控制顱內(nèi)高壓并開始聯(lián)合抗真菌治療，密切監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的藥物不良反應(yīng)，對(duì)藥物無(wú)法控制的顱內(nèi)高壓患者應(yīng)積極創(chuàng)造條件行腦室引流減壓，只有采取恰當(dāng)?shù)木C合治療策略才能獲得有效治療。