應(yīng)用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)提升血液透析質(zhì)量*

——高菊林 辛 霞 車文芳 梁珊珊 劉小敏

血液透析是慢性腎功能衰竭患者最常見(jiàn)的替代治療方法。盡管血液透析技術(shù)有嚴(yán)格的操作規(guī)范，但在透析治療的各環(huán)節(jié)仍存在各種意外、風(fēng)險(xiǎn)及不適。護(hù)士提供的?？品?wù)及健康宣教將直接影響血液透析護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是護(hù)理質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，而敏感性指標(biāo)選擇是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵所在[1]。目前，美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)護(hù)理敏感指標(biāo)的評(píng)估與采集由專門(mén)機(jī)構(gòu)執(zhí)行，美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院于 20 世紀(jì) 90 年代初建立了以患者為出發(fā)點(diǎn)的敏感指標(biāo)系統(tǒng)[2-3]。 我國(guó)護(hù)理敏感指標(biāo)的研究起步較晚，尤其?？谱o(hù)理敏感指標(biāo)研究尚處于探索階段[4],從目前查閱的相關(guān)文獻(xiàn)中尚未發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)血液透析護(hù)理質(zhì)量的?？泼舾兄笜?biāo)。本研究經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索，采用德?tīng)柗萍夹g(shù)[5]構(gòu)建了一組兼具重要性、量化、可操作性的血液凈化護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)，并于2017年4月-9月應(yīng)用于臨床，取得了較好效果。

1 敏感指標(biāo)建立

以“血液透析質(zhì)量”“血液透析安全”和“護(hù)理敏感指標(biāo)”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline、PubMed等搜索有關(guān)系統(tǒng)評(píng)論和薈萃分析的原始文件(2006年—2016年)，共查詢到220篇文獻(xiàn)。通過(guò)評(píng)價(jià)和篩選，挑選出特別相關(guān)的6篇[6-11]。然后由省內(nèi)7所醫(yī)院具有豐富護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)和血液透析臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的10名專家組成評(píng)價(jià)小組，以Donabedian的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式為基礎(chǔ)[8]，初步擬定了13項(xiàng)血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)。運(yùn)用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專家問(wèn)卷咨詢，專家均來(lái)自國(guó)家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院(包括省外7所、省內(nèi)6所)，共計(jì)20名。通過(guò)兩輪信函咨詢，最后意見(jiàn)趨于一致，確定為11項(xiàng)血液透析護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)：護(hù)患比、透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率、透析超濾達(dá)標(biāo)率、透析充分性達(dá)標(biāo)率、門(mén)診透析患者急診透析率、內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率、血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次發(fā)生率、體外循環(huán)凝血發(fā)生率、體外循環(huán)失血發(fā)生率、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率和透析患者跌倒發(fā)生率。

2 敏感指標(biāo)應(yīng)用

2.1 敏感指標(biāo)收集

護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控員每天進(jìn)行透析質(zhì)量一級(jí)質(zhì)控，在血液透析系統(tǒng)中自動(dòng)提取敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)當(dāng)日體外循環(huán)凝血發(fā)生人數(shù)。在血透系統(tǒng)通過(guò)篩選提取透析患者每小時(shí)的超濾量與干體重，計(jì)算透析患者每小時(shí)每公斤體重的超濾量。每月對(duì)透析患者進(jìn)行在線KT/V監(jiān)測(cè)，通過(guò)血透系統(tǒng)提取KT/V大于1.2的人數(shù)，計(jì)算透析充分性達(dá)標(biāo)率。在透析記錄單臨床事件處理欄提取護(hù)士記錄，統(tǒng)計(jì)透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率。從血管通路小組評(píng)估表中提取數(shù)據(jù)，計(jì)算內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。其他數(shù)據(jù)通過(guò)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)提取。通過(guò)護(hù)士排班系統(tǒng)提取每天在崗護(hù)士人數(shù)，在血透系統(tǒng)透析工作量中提取每日透析患者總例次。

2.2 敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)分析與PDCA持續(xù)改進(jìn)

每月月末質(zhì)控員對(duì)當(dāng)月敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)于有問(wèn)題的指標(biāo)，科室組織全體成員采用頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用特性要因圖，從人、機(jī)、法、料、環(huán)5方面繪制魚(yú)骨圖，找出真正影響患者護(hù)理結(jié)果的因素，并且針對(duì)真因制定對(duì)策。全體護(hù)士在下月根據(jù)對(duì)策逐步實(shí)施，月末再次對(duì)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與上月的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，有改善的繼續(xù)執(zhí)行對(duì)策；改善不明顯的或者不良指標(biāo)數(shù)增加的，邀請(qǐng)醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)專家及同行資深護(hù)士長(zhǎng)來(lái)討論，重新制定對(duì)策，做到持續(xù)改進(jìn)，從而達(dá)到最終目的。每個(gè)季度要對(duì)11項(xiàng)敏感指標(biāo)與上一季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，驗(yàn)證指標(biāo)的敏感性。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，采用卡方檢驗(yàn)比較各項(xiàng)敏感指標(biāo)結(jié)果，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 應(yīng)用效果

3.1 護(hù)患比

透析室共104臺(tái)透析機(jī)，長(zhǎng)期透析患者550余人，月透析例次5 000余例次，在班護(hù)士50名，另有10名規(guī)培輪轉(zhuǎn)護(hù)士。血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)11項(xiàng)中，機(jī)護(hù)比達(dá)1:0.6,大于《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》所要求的1：0.4，每名護(hù)士在班所管機(jī)器患者數(shù)未超過(guò)5人，符合要求。

3.2 指標(biāo)敏感性分析

血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)中，5項(xiàng)(透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率、透析超濾達(dá)標(biāo)率、透析充分性達(dá)標(biāo)率、門(mén)診透析患者急診透析率和內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率)改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。5項(xiàng)(體外循環(huán)凝血發(fā)生率、體外循環(huán)失血發(fā)生率、透析患者跌倒發(fā)生率、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率和血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染例次發(fā)生率)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是發(fā)生例次均呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

4 分析與討論

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測(cè)定，是客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)成效的科學(xué)工具[6-7]。本研究經(jīng)過(guò)科學(xué)嚴(yán)格的篩選流程，采用11項(xiàng)血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，對(duì)血液透析護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，具有科學(xué)性和可操作性，以及較好地指導(dǎo)作用和臨床使用價(jià)值。

表1 改善明顯的5項(xiàng)敏感指標(biāo)二三季度數(shù)據(jù)比較[例次(%)]

表2 改善不明顯的5項(xiàng)敏感指標(biāo)二三季度數(shù)據(jù)比較[例次(%)]

注：a=PearsonX2檢驗(yàn)，b=連續(xù)性校正X2檢驗(yàn)，c=Fisher確切概率檢驗(yàn)。

護(hù)患比指當(dāng)班責(zé)任護(hù)士人數(shù)與其負(fù)責(zé)照護(hù)透析患者數(shù)量的比，不包括治療護(hù)士(配藥護(hù)士)、辦公班護(hù)士(主班)、護(hù)士長(zhǎng)等其他崗位護(hù)士。合理的護(hù)患比能保證患者安全，提高透析護(hù)理質(zhì)量。依據(jù)《2010血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)》和《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》，血透室護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者數(shù)量及透析室布局等合理安排，每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士,每名護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5臺(tái)透析機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)[12]，每名護(hù)士每班平均管4.4名門(mén)診透析患者或3.2名住院透析患者即達(dá)到有效工時(shí)。如給護(hù)士增加工作量，可能會(huì)導(dǎo)致患者透析質(zhì)量、透析中安全隱患、醫(yī)護(hù)患矛盾、護(hù)理人員離職等問(wèn)題出現(xiàn)，這都與護(hù)理人力配置有直接關(guān)系，因此，管理人員要重視護(hù)理人力資源合理配置。本研究中，該院作為省級(jí)血液透析質(zhì)量控制中心，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，合理配備人力，充分保證了護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

從表1可以看出，第三季度與第二季度相比，透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率、門(mén)診透析患者急診透析率和內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均降低，透析超濾達(dá)標(biāo)率和透析充分性達(dá)標(biāo)率均上升(P<0.05)。透析室護(hù)士在患者透析前要做好病情評(píng)估、制定合理的透析計(jì)劃。在透析過(guò)程中具備高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，才能及時(shí)觀察到患者生命體征及意識(shí)變化，及時(shí)預(yù)防和處理透析中低血壓、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常等急性甚至可能危及患者生命的并發(fā)癥[13]。透析患者在透析期間體重增長(zhǎng)過(guò)快，在透析中脫水量就會(huì)加大，每小時(shí)的超濾率也會(huì)增加，有證據(jù)表明，超濾率過(guò)大與透析患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)[14]。對(duì)于急診透析患者護(hù)士應(yīng)采取多種形式進(jìn)行健康宣教，讓患者掌握飲食原則及控水技巧，避免發(fā)生心衰及高血鉀，提高透析患者依從性。血液透析充分性達(dá)標(biāo)情況與患者生活質(zhì)量存在相關(guān)性，透析充分性與患者的血管條件、透析器型號(hào)及面積、血流及透析液流量等相關(guān)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)根據(jù)KT/V指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，制定個(gè)體化透析方案，保證透析充分性。

從表2可以看出，第三季度與第二季度相比，體外循環(huán)凝血發(fā)生率、體外循環(huán)失血發(fā)生率、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率、透析患者跌倒發(fā)生率和血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，差異無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與觀察的人群不夠廣、周期比較短等有關(guān)，但是從數(shù)據(jù)總體的分布規(guī)律來(lái)看，所有指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，甚至趨近于0。護(hù)士通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因，與醫(yī)生充分溝通，及時(shí)調(diào)整透析方案，可預(yù)防凝血再次發(fā)生。透析護(hù)士在給患者引血上機(jī)時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行自我二次查對(duì)，并且在全部患者上完機(jī)后，同組護(hù)士進(jìn)行交叉二次核對(duì)，保證體外循環(huán)密閉性，以避免體外循環(huán)失血的發(fā)生。在透析過(guò)程中至少毎小時(shí)巡回1次，觀察患者血管通路，確保血流通暢。血液透析患者由于糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、透析后體位性低血壓等原因增加了跌倒易感性。研究表明，透析患者跌倒發(fā)生率(1.18 次/患者年)[15]明顯高于社區(qū)普通人群(0.32～0.70 次/患者年)[16]。透析室護(hù)士每月應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期透析患者進(jìn)行跌倒評(píng)分，對(duì)于高?；颊咦龊眯?，采取有力可行的措施預(yù)防跌倒發(fā)生。同時(shí)該院對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺規(guī)定了嚴(yán)格的臨床路徑，避免了穿刺致動(dòng)脈瘤的發(fā)生。血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染與血透室醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生等密切相關(guān)[17]，應(yīng)嚴(yán)格把控各環(huán)節(jié)質(zhì)量，避免血液感染發(fā)生。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及綜合分析評(píng)估，取得了滿意效果，為進(jìn)一步提高血液透析護(hù)理質(zhì)量，確保維持性血液透析患者醫(yī)療安全提供了科學(xué)的量化依據(jù)。但是，本研究只是單個(gè)血液透析中心的觀察性研究，每一個(gè)指標(biāo)的目標(biāo)管理缺乏普遍認(rèn)可的地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。目前，11項(xiàng)敏感指標(biāo)已經(jīng)被納入到陜西省血液透析質(zhì)控手冊(cè)中，課題組擬定于2018年在全省透析室開(kāi)展護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的日常監(jiān)測(cè)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作，為后續(xù)進(jìn)一步優(yōu)化和完善管理制度及質(zhì)量評(píng)估提供更科學(xué)規(guī)范的理論和實(shí)踐依據(jù)。