北京市醫(yī)藥分開綜合改革政策對(duì)住院病組結(jié)構(gòu)的影響分析

——佟朝霞 陳 宇 孔晴宇 魏永祥*

北京市醫(yī)藥分開綜合改革于2017年4月8日全面實(shí)施，“取消藥品加成”“設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”“規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”“實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)”等各項(xiàng)醫(yī)改政策相繼出臺(tái)。由于不同地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民健康水平狀況、相關(guān)的醫(yī)藥補(bǔ)償機(jī)制不同，政策調(diào)整后所受的影響也不盡相同[1]。通過對(duì)北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)改前后住院?jiǎn)卧颊哔M(fèi)用和病組結(jié)構(gòu)的情況分析，了解本輪醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)師診療行為和患者就醫(yī)行為的影響，為政策完善提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源及方法

收集北京某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2016年4月-6月和2017年4月-6月的出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，采用DRGs分組器進(jìn)行分組處理，對(duì)醫(yī)藥分開綜合改革前后同期業(yè)務(wù)量情況、費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況、疾病復(fù)雜程度情況進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2017年4月-6月醫(yī)院的門急診總?cè)舜屋^去年同期減少14.58%，出院人次較去年同期增長(zhǎng)1.17%，見表1。

表1 醫(yī)藥分開綜合改革前后業(yè)務(wù)量變化情況

表2 住院患者次均費(fèi)用變化情況

表3 住院?jiǎn)卧膊?fù)雜程度變化情況

注：(1)CMI值即病例組合指數(shù)，用來(lái)反映收治病例技術(shù)難度和資源消耗。該值越大，說(shuō)明難度高、消耗多，反之CMI值越小。(2)其他組是指未對(duì)合并癥進(jìn)行細(xì)分的DRG組。

表4 疾病復(fù)雜程度費(fèi)用占比變化情況

2.2 住院醫(yī)療收入情況

住院總收入82 462.25萬(wàn)，較去年同期增加4 256.71萬(wàn)，同比增長(zhǎng)5.44%。其中，藥品收入11 667.92萬(wàn)，同比減少2 590.14萬(wàn)，降低幅度18.17%；耗材收入51 772.20萬(wàn)，同比增加 4 695.48萬(wàn)，增長(zhǎng)9.97%；綜合醫(yī)療服務(wù)類收入5 265.23萬(wàn)，同比增加1 815.17萬(wàn)，增長(zhǎng)52.63%。

2.3 住院次均費(fèi)用情況

患者住院次均費(fèi)用總體上漲4.8%。將住院患者38項(xiàng)費(fèi)用分類，其中藥品費(fèi)下降顯著，下降17.59%，在總費(fèi)用中的占比為4.33%；次均耗材費(fèi)增長(zhǎng)8.98%，占比增加2.4%；醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用增長(zhǎng)幅度最大，上漲53.15%，占比雖增加了2.04%，但仍然較低；醫(yī)療技術(shù)類基本持平，見表2。患者次均費(fèi)用與醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化相符。

2.4 住院?jiǎn)卧〗M疾病復(fù)雜程度情況

2.4.1 疾病復(fù)雜程度增加 實(shí)行醫(yī)藥分開綜合改革政策后全院住院?jiǎn)卧w疾病復(fù)雜程度增長(zhǎng)0.97%，且以伴合并癥的患者增長(zhǎng)為主。其中伴合并癥的患者出院人次增長(zhǎng)7.9%，不伴合并癥的下降18.45%，但在伴合并癥的患者中伴重要合并癥的患者減少了7.7%。醫(yī)院總體CMI值增長(zhǎng)也以伴合并癥組增加為主，詳見表3。

2.4.2 疾病復(fù)雜程度費(fèi)用占比情況 進(jìn)一步分析次均費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，不伴合并癥組次均費(fèi)用基本持平，伴一般合并癥組費(fèi)用增長(zhǎng)5.55%，伴重要合并癥組費(fèi)用下降3.84%，未對(duì)合并癥進(jìn)行細(xì)分的其他組費(fèi)用增長(zhǎng)7.72%。分析住院次均費(fèi)用各部分的占比，伴重要合并癥組的藥占比下降最多，下降6.18%，耗占比增長(zhǎng)最高，增加5.00%。醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用占比的增長(zhǎng)與疾病復(fù)雜程度呈反比，見表4。

2.5 各專業(yè)病組結(jié)構(gòu)情況

該院是以心血管疾病為診治重點(diǎn)的綜合醫(yī)院，將其出院病例按照MDC專業(yè)劃分，70%以上的病例都集中在MDCF(循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙)。醫(yī)藥分開醫(yī)改政策實(shí)施以后，全院出院患者增加也以該專業(yè)為主，占比增加了1.30%，增長(zhǎng)主要集中在伴一般合并癥組和其他組。同時(shí) MDCJ(皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙)、MDCH(肝、膽、胰疾病及功能障礙)兩個(gè)專業(yè)出院病例數(shù)較去年同期均有下降，幅度分別是8.13%、7.69%，下降病例集中在不伴合并癥組，伴合并癥組和其他組出院患者及專業(yè)總體CMI均增長(zhǎng)，見表5。

3 討論

3.1 對(duì)醫(yī)院住院醫(yī)療單元總收入和業(yè)務(wù)量影響小于門診單元

通過與2016年同期數(shù)據(jù)相比，該院門急診人次和收入均有較大幅度下降，但住院醫(yī)療單元受政策影響較小。這從側(cè)面說(shuō)明本次醫(yī)改政策對(duì)患者住院治療選擇影響不大，患者仍然選擇醫(yī)療水平較高的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行住院治療。符合三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化住院服務(wù)、弱化門診服務(wù)的趨勢(shì)，說(shuō)明本次醫(yī)改實(shí)施取得一定成效，與國(guó)家推行分級(jí)診療的初衷一致。

3.2 有助于調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)

本次醫(yī)改調(diào)整收費(fèi)價(jià)格的核心是“三取消一增設(shè)”：取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；價(jià)格“一升兩降”：一般治療、中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格上升，藥品和CT、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格下降[2]。上述分析數(shù)據(jù)表明，住院綜合醫(yī)療服務(wù)類收入(診查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等)占比增加，藥費(fèi)收入占比降低，這些費(fèi)用的變化印證了醫(yī)改的成效，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的價(jià)值，同時(shí)有助于促進(jìn)醫(yī)院的管理重心和臨床醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上來(lái)[3]。

表5 各專業(yè)病組結(jié)構(gòu)變化情況

3.3 有助于優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)

醫(yī)藥分開綜合改革政策實(shí)施后，同門診單元相比住院?jiǎn)卧?wù)總量變化不大，且略有增長(zhǎng)。按疾病復(fù)雜程度來(lái)看，病組結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，住院患者中不伴合并癥的患者收治量下降，伴合并癥患者收治量上升；CMI值較去年增長(zhǎng)，且以伴合并癥組增長(zhǎng)為主。同時(shí)皮膚組織、消化系統(tǒng)等內(nèi)外科常見病、多發(fā)病的住院患者總體減少，但專業(yè)病組內(nèi)部仍然是不伴合并癥的患者減少，伴合并癥的患者增加。這些均表明醫(yī)改后，患者就醫(yī)行為正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，低難度的單一疾病有向下級(jí)醫(yī)院分流的趨勢(shì)。

3.4 對(duì)不同復(fù)雜程度疾病費(fèi)用結(jié)構(gòu)有影響

醫(yī)藥分開綜合改革政策實(shí)施后，2017年住院次均費(fèi)用較2016年同期增長(zhǎng)4.8%。按疾病復(fù)雜程度來(lái)看，不伴合并癥病例影響最小，次均費(fèi)用基本持平，次均藥費(fèi)和次均耗材費(fèi)用均有下降。伴重要合并癥病例影響最大，例數(shù)及次均費(fèi)用較去年同期均下降。分析原因可知，本次醫(yī)改對(duì)醫(yī)療技術(shù)類價(jià)格調(diào)整較小，醫(yī)療服務(wù)類價(jià)格雖有較大增長(zhǎng)，但在醫(yī)療費(fèi)用占比中仍然較低。醫(yī)改取消藥品差價(jià)，藥品費(fèi)用雖得到了控制，但增設(shè)的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)等服務(wù)類項(xiàng)目卻不足以彌補(bǔ)取消藥品差價(jià)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成實(shí)際減少的收入。且由于疾病存在復(fù)雜、嚴(yán)重合并癥時(shí)更多的是依賴醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和能力實(shí)施診治，體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值的醫(yī)療技術(shù)價(jià)格又不在本次價(jià)格調(diào)整范圍，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員會(huì)在耗材的差率上爭(zhēng)取有限的生存空間[4]，出現(xiàn)通過增加耗材使用和減少危重癥收治人數(shù)來(lái)降低醫(yī)療收入損失的行為。由于單價(jià)≤500元的醫(yī)用耗材加成率10%，>500元的加成率只有5%，導(dǎo)致耗材費(fèi)用的增長(zhǎng)實(shí)際并不能彌補(bǔ)醫(yī)院可支配收入的減少，并不利于醫(yī)院的良性發(fā)展，更變相增加了患者負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

本次醫(yī)藥分開綜合改革政策實(shí)施后，患者住院仍然會(huì)選擇設(shè)備齊全、技術(shù)水平較高的三級(jí)醫(yī)院。其中，合并癥及復(fù)雜疾病病例增多，常見病、多發(fā)病、單一疾病減少，有助于分級(jí)診療制度的推進(jìn)。由于本次醫(yī)改只是提高了部分醫(yī)療服務(wù)類收費(fèi)，醫(yī)療技術(shù)類收費(fèi)未予調(diào)整，而藥品差價(jià)不再是醫(yī)院收入的組成部分,導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益壓力與日俱增[5]。長(zhǎng)此以往，醫(yī)生趨利避害減少危重癥患者收治與患者出現(xiàn)合并癥、復(fù)雜病去三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的矛盾會(huì)逐漸顯露，將吞噬掉改革成果。因此，建議政府進(jìn)一步深化改革，加快步伐，盡快調(diào)整醫(yī)療技術(shù)類價(jià)格，扭轉(zhuǎn)不合理的醫(yī)療價(jià)格體系，促進(jìn)醫(yī)療工作良性發(fā)展。醫(yī)院也要加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)和精細(xì)化管理[6]，規(guī)范耗材管控，引導(dǎo)醫(yī)師合理使用耗材，順應(yīng)醫(yī)改政策。同時(shí),重新尋找經(jīng)濟(jì)效益增長(zhǎng)的路徑，以此推動(dòng)醫(yī)院長(zhǎng)期的可持續(xù)發(fā)展。