頸椎管內(nèi)腫瘤切除臨床療效及頸椎后路植骨融合內(nèi)固定穩(wěn)定性觀察

鄭錦暢　林思恩　魏波　孫欣　林顥　彭智恒　王朝軍　魏勁松　胡資兵　陳思圓　孫杰聰　向旻

【摘要】 目的：探討頸椎管內(nèi)腫瘤切除臨床療效及頸椎后路內(nèi)固定穩(wěn)定性。方法：回顧分析2007年6月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院行頸椎管內(nèi)腫瘤切除并行頸椎后路植骨融合內(nèi)固定手術(shù)的61例病例資料，并至少隨訪12個(gè)月，分析術(shù)前、術(shù)后Frankel分級(jí)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（Japanese orthopedic association scores，JOA）及頸椎穩(wěn)定性的變化。結(jié)果：本組61例均后路一次手術(shù)完全切除腫瘤，平均隨訪17.6個(gè)月（12～32個(gè)月），術(shù)后Frankel分級(jí)均較術(shù)前提高，JOA評(píng)分有明顯改善，腫瘤無復(fù)發(fā)，術(shù)后無脊髓損傷或癥狀加重，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無內(nèi)固定松動(dòng)、誤置或斷裂發(fā)生，術(shù)后未見頸椎失穩(wěn)情況。結(jié)論：頸椎管內(nèi)腫瘤行后路腫瘤切除，可取得良好臨床療效，頸椎后路植骨融合內(nèi)固定可以重建頸椎穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 頸椎； 頸椎管內(nèi)腫瘤； 后路內(nèi)固定； 穩(wěn)定性； 脊髓功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-00-03

Treatment of Cervical Intraspinal Tumor by Tumorectomy and Postoperative Change of Spinal Stability in Patients by Bone Graft Fusion and Internal Fixation Via Posterior Approach/ZHENG Jinchang，LIN Sien，WEI Bo，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（17）：-50

【Abstract】 Objective：To observe treatment of cervical intraspinal tumor by tumorectomy and the postoperative change of spinal stability in patients by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach.Method：Retrospectively analyzed a series of 61 patients of cervical intraspinal tumor by tumorectomy and treated by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach in our hospital from June 2007 to March 2017.Analyzed the changes of the Frankel grade，JOA score and the spinal stability in patients before and after operation，follow-up at least 12 months.Result：All tumors in the 61 patients were primarily removed via posterior approach.The follow-up time ranged from 12 to 32 months，with an average of 17.6 months.Patients Frankel grade，JOA scores were obviously improved.There were no recurrence，spinal cord injuries and deterioration，vascular and nerve injuries，loose or broken fixation and cervical instability after operation.Conclusion：Surgical treatment can achieve good clinical efficacy in the treatment of cervical intraspinal tumor.The surgical by bone graft fusion and internal fixation via posterior approach can reconstruct spinal stability in patients and reduce postoperative complications.

【Key words】 Ervical venehrae； Cervical intraspinal tumor； Posterior internal fixation； Stability； Spinal cord function

First-authors address：Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

脊柱椎管內(nèi)腫瘤又稱脊髓腫瘤，包括發(fā)生于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓臨近的各種組織（如神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脂肪組織、先天性胚胎殘余組織等）的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的總稱。頸椎管內(nèi)腫瘤，因其解剖位置的特殊性及手術(shù)并發(fā)癥的嚴(yán)重性，被認(rèn)為是脊柱外科的難點(diǎn)。本研究回顧性分析2007年6月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院行頸椎管內(nèi)腫瘤切除并行頸椎后路植骨融合內(nèi)固定手術(shù)的61例病例資料，通過分析術(shù)前、術(shù)后Frankel分級(jí)、JOA評(píng)分及頸椎穩(wěn)定性的變化，探討探討頸椎管內(nèi)腫瘤切除臨床療效及頸椎后路內(nèi)固定穩(wěn)定性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2007年6月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院行頸椎管內(nèi)腫瘤切除并行頸椎后路植骨融合內(nèi)固定手術(shù)的61例病例資料，男28例，女33例；年齡21～69歲，平均40.3歲；住院8～25 d，平均18 d。所有病例均無嚴(yán)重的心、肺、腦血管疾病等明顯手術(shù)禁忌證；無頸椎不穩(wěn)、滑脫者；無已行頸部手術(shù)影響頸椎穩(wěn)定性者；無頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后再次復(fù)發(fā)者；無明顯骨質(zhì)疏松，不適合內(nèi)固定者。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有不同程度的脊髓壓迫癥狀和體征，臨床表現(xiàn)不一，表現(xiàn)為頸枕部酸脹、肩背部麻木、疼痛、乏力，一側(cè)、雙側(cè)上肢或四肢麻木、疼痛、乏力，胸部束帶感，軀干及四肢感覺減退，步態(tài)不穩(wěn)，Hoffman征、Babinski征、髕陣攣、踝陣攣陽性等。

術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級(jí)：B級(jí)1例，C級(jí)33例，D級(jí)24例，E級(jí)3例。

1.3 影像學(xué)資料

所有患者術(shù)前均行頸椎X線及增強(qiáng)MRI檢查，高位頸椎（C1～4）椎管內(nèi)腫瘤及跨越椎間孔的啞鈴型腫瘤患者均行頸椎CT、CTA檢查，了解腫瘤與椎動(dòng)脈的關(guān)系，以及是否存在椎動(dòng)脈高跨以便術(shù)中決定是否可以行樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定。術(shù)前所有病例均未見頸椎不穩(wěn)、滑脫者，未發(fā)現(xiàn)頸椎骨質(zhì)侵蝕；增強(qiáng)MRI均顯示椎管內(nèi)圓形或橢圓形占位病變，邊界清楚，瘤體信號(hào)依腫瘤性質(zhì)各異，頸髓受壓移位。未見椎體骨質(zhì)信號(hào)改變，未見脊髓空洞等征象。

1.4 治療方法

本組病例均行后正中入路全椎板或半椎板切除、腫瘤全切除術(shù)，1例行枕頸融合術(shù)，50例行椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。2014年7月后的36例病例術(shù)中均行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，術(shù)中未見脊髓及神經(jīng)根損傷征象。所有患者術(shù)中予甲強(qiáng)龍沖擊治療，以防術(shù)中腫瘤切除后脊髓缺血再灌注損傷發(fā)生，術(shù)后均給予留置引流管引流，常規(guī)抗感染、神經(jīng)脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防雙下肢靜脈血栓形成治療，對(duì)于腦脊液漏患者術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液，夾管后延期拔除引流管，術(shù)后均予以支具固定8～12周。定期復(fù)查X片、CT、MRI。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者性別、年齡、住院天數(shù)、病程時(shí)間、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥等基本信息。所有患者術(shù)前、術(shù)后出院時(shí)均評(píng)估Frankel分級(jí)和JOA評(píng)分。JOA評(píng)分改善率（%）=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。術(shù)后復(fù)查X片、CT了解頸椎骨質(zhì)及內(nèi)固定情況，復(fù)查MRI了解腫瘤復(fù)發(fā)情況。末次隨訪至少至術(shù)后12個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況

本組61例患者腫瘤均全部切除并行后路頸椎內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)時(shí)間135～350 min，平均190.7 min；術(shù)中出血量200～1 200 ml，平均460.2 ml。術(shù)后有9例患者發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后加強(qiáng)補(bǔ)液，夾管后延期拔除引流管時(shí)間，并適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。所有患者傷口均一期愈合。

腫瘤位于椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤49例（80.3%），椎管內(nèi)硬膜外腫瘤10例（16.4%），髓內(nèi)腫瘤2例（3.3%）。跨越椎間孔的啞鈴型腫瘤8例（13.1%）。瘤體位于1個(gè)椎體節(jié)段內(nèi)9例，跨越2椎體節(jié)段36例，3椎體節(jié)段11例，3個(gè)節(jié)段以上者5例。腫瘤位于高位頸椎（C1～4）22例，位于下位頸椎（C5～7）39例。腫瘤長(zhǎng)徑4～65 mm，平均28.9 mm ；腫瘤短徑2～54 mm，平均19.8 mm。腫瘤術(shù)后病理示神經(jīng)鞘瘤37例，脊膜瘤16例，室管膜瘤2例，血管瘤2例，脊膜囊腫2例，星形細(xì)胞瘤1例，腸源性囊腫1例。

2.2 神經(jīng)功能改善狀況

術(shù)后所有患者神經(jīng)功能Frankel分級(jí)有不同程度改善，未見加重情況。術(shù)后61例患者Frankel分級(jí)分別為C級(jí)6例、D級(jí)26例、E級(jí)29例。

2.3 JOA評(píng)分改善率

全組病例的術(shù)前JOA評(píng)分為（13.8±2.1）分，術(shù)后為（16.1±1.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?？傮w改善率為72.9%。

2.4 術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

隨訪期間所有病例無內(nèi)固定松動(dòng)、或斷釘發(fā)生，未見到頸椎滑脫、失穩(wěn)等征象，術(shù)后未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

不同區(qū)域及人種，椎管內(nèi)腫瘤類型有所不同。西方國(guó)家最常見的椎管內(nèi)腫瘤類型依次為脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤[1]。亞洲地區(qū)（包括國(guó)人）最常見的椎管內(nèi)腫瘤類型依次為神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤和脊膜瘤[2-4]。國(guó)內(nèi)兒童最常見的椎管內(nèi)腫瘤以胚胎殘余組織腫瘤為多見（43.7%），其次為神經(jīng)膠質(zhì)瘤（26.5%）[5]。本組病例腫瘤類型排在前兩位的分別是神經(jīng)鞘瘤37例（60.6%），脊膜瘤16例（26.2%），且兩種類型的腫瘤占了絕大部分（86.8%），神經(jīng)鞘瘤的發(fā)病率大于脊膜瘤的發(fā)病率，與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究相似，但本組病例中室管膜瘤所占病例較少，與國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究不太相符，可能與本組病例數(shù)量不夠有關(guān)。

頸椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓及脊神經(jīng)根，可造成患者四肢神經(jīng)功能、大小便功能障礙，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。脊髓腫瘤多為良性，手術(shù)切除為首選[6]。目前對(duì)于頸椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)方式有全椎板及半椎板切除術(shù)、椎管成形術(shù)、椎板回植術(shù)、微創(chuàng)通道系統(tǒng)下的微創(chuàng)手術(shù)等[7-11]。根據(jù)椎管內(nèi)腫瘤橫定位的方式，脊髓腫瘤可以分為硬脊膜外腫瘤、髓外硬膜下腫瘤、髓內(nèi)腫瘤。對(duì)于硬脊膜外腫瘤、髓外硬膜下腫瘤手術(shù)追求整體切除，而對(duì)于髓內(nèi)腫瘤，無論良惡性，手術(shù)切除非常困難，只能做椎管內(nèi)減壓或部分切除術(shù)。對(duì)于啞鈴型腫瘤如果術(shù)中無法整體切除，可采取分塊切除的辦法切除。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（intraoperative neurophysiological monitoring，IONM）可以有效識(shí)別術(shù)中神經(jīng)損傷，從而有助于減少脊髓及神經(jīng)根損傷的發(fā)生率[12-13]。SEP+MEP+EMG多模式監(jiān)測(cè)不但可以全面監(jiān)測(cè)脊髓及神經(jīng)根的感覺、運(yùn)動(dòng)功能，還可以盡量避免監(jiān)測(cè)過程中假陽性和假陰性的發(fā)生[13-14]。隨著手術(shù)水平的提高及顯微鏡及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，椎管內(nèi)腫瘤，甚至高位頸椎椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療對(duì)神經(jīng)功能的改善效果理想。即便對(duì)于高位頸椎椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療，對(duì)神經(jīng)功能的改善效果也理想，但術(shù)后療效仍參差不齊，不同報(bào)道中JOA評(píng)分改善率從51.4%到88.1%[2-4]。有學(xué)者認(rèn)為高位頸椎管內(nèi)腫瘤預(yù)后與術(shù)前病程長(zhǎng)短、腫瘤的橫斷面位置、術(shù)前腫瘤與脊髓的寬度比、是否進(jìn)行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)、手術(shù)時(shí)間等因素有關(guān)[15-17]。簡(jiǎn)國(guó)堅(jiān)等[17]認(rèn)為Frankel分級(jí)C級(jí)以下的患者基本上喪失運(yùn)動(dòng)功能，脊髓損傷平面以下處于癱瘓狀態(tài)，可導(dǎo)致許多并發(fā)癥，顯著縮短患者生存期。因此，如果患者術(shù)后有機(jī)會(huì)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能或運(yùn)動(dòng)能力顯著提高，那么對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，積極手術(shù)治療值得考慮。

本組病例術(shù)后隨訪至少1年，平均17.6個(gè)月，所有病例未見內(nèi)固定松動(dòng)、誤置或斷裂發(fā)生，未見頸椎失穩(wěn)情況，頸椎后路植骨融合內(nèi)固定可以重建頸椎穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥。頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后近期并發(fā)癥包括切口感染、腦脊液漏、脊髓和脊神經(jīng)損傷、椎動(dòng)脈損傷等，以及極少見的急性顱內(nèi)血腫并發(fā)癥[18-19]，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為頸椎畸形。頸椎管內(nèi)腫瘤追求整體切除，術(shù)中需要破壞脊柱后部結(jié)構(gòu)以充分顯露占位，從而破壞了脊柱穩(wěn)定性，頸椎手術(shù)節(jié)段越多脊柱失穩(wěn)的概率越大。如何在追求頸椎管內(nèi)腫瘤整體切除的同時(shí)，維持頸椎的穩(wěn)定性就變得尤其重要了。近年來，隨著學(xué)者對(duì)頸椎穩(wěn)定性的重視及頸椎內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步、成熟，為頸椎穩(wěn)定性提供了可靠了保障。需要注意的是，在可借助脊柱內(nèi)固定物維持頸椎穩(wěn)定性的同時(shí)，在顯露頸椎管占位的過程中，需要盡可能保護(hù)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以及頭半棘肌、項(xiàng)韌帶，棘突、棘上及棘間韌帶構(gòu)成的后方韌帶復(fù)合體和附著其上的肌肉以維持、增加頸椎穩(wěn)定性。頸椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)方式有很多，應(yīng)根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)部位及醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作的熟練程度選擇最安全的術(shù)式。手術(shù)治療頸椎管腫瘤應(yīng)以在追求腫瘤全切的同時(shí)，最大限度保留頸椎解剖生理結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后并發(fā)癥為原則。

綜上所述，頸椎管內(nèi)腫瘤行后路腫瘤切除，可取得良好臨床療效，頸椎后路植骨融合內(nèi)固定可以重建頸椎穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥。本組病例數(shù)量偏少，特別對(duì)于頸椎管髓內(nèi)腫瘤的病例較少，是本研究的不足之處。

參考文獻(xiàn)

[1] Nzokou A，Weil A G，Shedid D.Minimally invasive removal of thoracic and lumbar spinal tumors using a nonexpandable tubular retractor[J].J Neurosurg Spine，2013，19（6）：708-715.

[2]李德志，孔德生，郝淑煜，等.2 447例椎管內(nèi)腫瘤的流行病學(xué)特點(diǎn)[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（7）：653-657.

[3] Radek M，Grochal M，Tomasik B，et al.The antero-lateral approach with corpectomy in the management of the ventral meningioma of the spinal canal[J].Neurol Neurochir Pol，2016，50（3）：226-230.

[4] Idowu O E，Atobatele K M，Soyemi S O.Giant Solitary Anterior Cervical Canal Neurofibroma：Case Report and Surgical Technique[J].Asian Spine J，2015，9（4）：600-604.

[5]景治濤，羅世祺，甲戈，等.兒童椎管內(nèi)腫瘤（附151例臨床分析）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（9）：527-529.

[6] Jenkinson M D，Simpson C，Nicholas R S，et al.Outcome predictors and complications in the management of intradural spinal tumours[J].Eur Spine J，2006，15（2）：203-210.

[7] Iplikcioglu A C，Hatiboglu M A，Ozek E，et al.Surgical removal of spinal mass lesions with open door laminoplasty[J].Cent Eur Neurosurg，2010，71（4）：213-218.

[8] Tomii M，Itoh Y，Numazawa S，et al.Surgical consideration of cervical dumbbell tumors[J].Acta Neurochir （Wien），2013，155（10）：1907-1910.

[9] Wong A P，Lall R R，Dahdaleh N S，et al.Comparison of open and minimally invasive surgery for intradural-extramedullary spine tumors[J].Neurosurg Focus，2015，39（2）：E11.

[10] Afathi M，Peltier E，Adetchessi T，et al.Minimally invasive transmuscular approach for the treatment of benign intradural extramedullary spinal cord tumours： Technical note and results[J].Neurochirurgie，2015，61（5）：333-338.

[11] Haji F A，Cenic A，Crevier L，et al.Minimally invasive approach for the resection of spinal neoplasm[J].Spine （Phila Pa 1976），2011，36（15）：E1018-E1026.

[12] Safaee M M，Lyon R，Barbaro N M，et al.Neurological outcomes and surgical complications in 221 spinal nerve sheath tumors[J].J Neurosurg Spine，2017，26（1）：103-111.

[13]馬泓，王冰，呂國(guó)華，等.術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在頸椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志，2016，36（24）：1574-1580.

[14] Jahangiri F R，Holmberg A，Vega-Bermudez F，et al.Preventing position-related brachial plexus injury with intraoperative somatosensory evoked potentials and transcranial electrical motor evoked potentials during anterior cervical spine surgery[J].Am J Electroneurodiagnostic Technol，2011，51（3）：198-205.

[15]郝鳴.高頸段椎管內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)治療效果及預(yù)后相關(guān)因素分析[D].武漢：華中科技大學(xué)，2012.

[16]韓浩.高頸段椎管腫瘤的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

[17]簡(jiǎn)國(guó)堅(jiān)，謝德勝，葉志揚(yáng)，劉好源，等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后生存期影響因素的多元分析[J].脊柱外科雜志，2015，13（4）：228-233.

[18] Chadduck W M.Cerebellar hemorrhage complicating cervical laminectomy[J].Neurosurgery，1981，9（2）：185-189.

[19]毛兆虎，王志杰，王東亮.頸椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)血腫2例報(bào)道[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（6）：575-576.

（收稿日期：2018-05-21）