右美托咪定聯(lián)合地佐辛在椎間孔鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用

薛明　胡平　王芳　許智強(qiáng)

【摘要】 目的：觀察右美托咪定聯(lián)合地佐辛在經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PTED）中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有效性及安全性。方法：選擇PTED患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為D組和C組，每組30例。D組于側(cè)臥位后在5 min內(nèi)靜脈開始持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）至術(shù)畢，C組則靜脈持續(xù)泵注生理鹽水至術(shù)畢。兩組患者手術(shù)切口均采用1%利多卡因局部浸潤，并在切皮前5 min給予地佐辛0.1 mg/kg。觀察擺好側(cè)臥位給藥前（T1）、切皮后1 min（T2）、纖維環(huán)開窗時(shí)（T3）、開始摘除椎間盤后1 min（T4）、術(shù)畢（T5）等時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2、VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分，并術(shù)中記錄躁動(dòng)、呼吸抑制、嚴(yán)重心率過緩、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的例數(shù)。結(jié)果：與C組比較，D組的心率在T2、T3、T4、T5時(shí)顯著慢（P<0.05），MAP在T2、T3、T4、T5時(shí)顯著低（P<0.05），T2、T3、T4、T5時(shí)VAS評(píng)分也顯著低，T2、T3、T4時(shí)Ramsay評(píng)分顯著高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），D組術(shù)中發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速及躁動(dòng)的例數(shù)均顯著少（P<0.05）；兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制及嚴(yán)重心動(dòng)過緩。結(jié)論：靜脈持續(xù)輸注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）聯(lián)合地佐辛用于PTED的局麻手術(shù)中可獲得較好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，可安全應(yīng)用于此類手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪啶； 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛； 經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)； 有效性； 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.017 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-00-02

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)和外科器械的不斷改善和發(fā)展，手術(shù)治療椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟，經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)（percutaneous transforma-tional endoscopic discectomy，PTED）因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、效果好等特點(diǎn)，已經(jīng)被頻繁地應(yīng)用在腰椎間盤突出癥的臨床治療方案中[1-2]。鹽酸右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是一種新型的高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制自主神經(jīng)反射等作用。本臨床研究目的在于探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛用于在局部麻醉下行經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)過程中的有效性和安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院擇期行椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥且均需手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能障礙，聽覺障礙和精神病史，心臟傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征患者。隨機(jī)分為右美托咪定聯(lián)合地佐辛組（D組）和常規(guī)對(duì)照組（C組），每組30例。兩組患者的年齡、性別、體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本課題研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者手術(shù)前均禁食、水6～8 h，手術(shù)當(dāng)日未予術(shù)前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用藥。進(jìn)入手術(shù)室后立即開放外周靜脈，輸注乳酸林格溶液。監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度SpO2，并鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧（1～2 L/min）平穩(wěn)后擺好側(cè)臥位。D組于側(cè)臥位后在5 min內(nèi)靜脈開始持續(xù)泵注右美托咪定0.5 μg/（kg·h）至術(shù)畢，C組則靜脈持續(xù)泵注生理鹽水至術(shù)畢。兩組患者手術(shù)切口均采用1%利多卡因局部浸潤，并在切皮前5 min給予地佐辛0.1 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄擺好側(cè)臥位給藥前（T1）、切皮后1 min（T2）、纖維環(huán)開窗時(shí)（T3）、開始摘除椎間盤后1min（T4）、術(shù)畢（T5）等時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2。對(duì)T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行VAS評(píng)分（0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛）及Ramsay評(píng)分（1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度）。同時(shí)記錄在手術(shù)過程中出現(xiàn)的術(shù)中躁動(dòng)（定義為患者疼痛或不適引起不受自身控制的體動(dòng)者）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（HR<49次/min）、嚴(yán)重心動(dòng)過速（HR>110次/min）、呼吸抑制（SpO2<90%者）、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

T1時(shí)，C組和D組MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2、T3、T4、T5時(shí)，D組MAP、HR明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較

T1時(shí)，C組和D組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2、T3、T4、T5時(shí)，D組VAS評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者Ramsay評(píng)分比較

T1、T5時(shí)，C組和D組Ramsay評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2、T3、T4時(shí)，D組Ramsay評(píng)分明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

與C組比較，D組術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過速、躁動(dòng)、高血壓的比例明顯降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩、呼吸抑制；兩組惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

PTED術(shù)因其手術(shù)本身的特殊性，其手術(shù)的麻醉方式也存在一定的特點(diǎn)[3-4]。一方面，全麻雖然能達(dá)到滿意的麻醉效果，但是患者無法保持清醒以配合醫(yī)生在手術(shù)過程中的互動(dòng)，來避免損傷脊髓或神經(jīng)根，且費(fèi)用較高。另一方面，局部阻滯麻醉雖然保留患者意識(shí)有利于配合手術(shù)，但如果患者情緒緊張或深部麻醉阻滯不全而引起疼痛，則可引起血壓升高、心率加快甚至躁動(dòng)不安等情況的發(fā)生，從而嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行[5]。

右美托咪定是一種新型高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥物，它具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)、減少麻醉劑或其他輔助藥的用量及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，使得其在臨床實(shí)踐中有著廣泛的應(yīng)用前景。Dex通過激動(dòng)突觸前膜α2-AR，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而降低突觸后膜的興奮性，進(jìn)而抑制由藍(lán)斑核發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維控制大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)，因此Dex的鎮(zhèn)靜催眠效果類似于人類的自然睡眠[6]。本研究顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組有良好的鎮(zhèn)靜效果。表現(xiàn)為，Ramsay評(píng)分顯著增高，術(shù)中發(fā)生高血壓、心動(dòng)過速及躁動(dòng)的例數(shù)均顯著減少，且兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制。研究證實(shí)，Dex具有明顯的鎮(zhèn)痛及輔助鎮(zhèn)痛作用，與Dex產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用有所不同，其表現(xiàn)出的鎮(zhèn)痛作用并不完全呈現(xiàn)劑量依賴性，而是表現(xiàn)出更為多變且不確定性[7-8]。地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑的藥物，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，成癮性小，但需注意，此藥如果輸注過快量過大可引起部分患者惡心反應(yīng)，已廣泛用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[9-10]。Dex與阿片類藥物有協(xié)同作用，可以減少圍術(shù)期阿片類的用量[11-12]。本研究顯示，與對(duì)照組相比試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛更完善，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。表現(xiàn)為，心率在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)顯著慢，MAP在T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)顯著低，VAS評(píng)分也顯著降低，術(shù)中兩組均未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制及嚴(yán)重心動(dòng)過緩的病例。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者行經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)時(shí)，在局部麻醉下輔助以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療有利于手術(shù)順利開展。而0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定持續(xù)泵注聯(lián)合地佐辛，對(duì)患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療效果較好，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，且無呼吸抑制等其他不良反應(yīng)，是椎間孔鏡手術(shù)中較好麻醉選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-16）