加味黃連溫膽湯治療痰熱夾瘀型阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征20例*

★ 魏琦 李映霞 張素玲 徐超 張?jiān)?牛敏芬（.江西中醫(yī)藥大學(xué)06級(jí)碩士研究生 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.鄭州兒童醫(yī)院 鄭州 50000；.九江市中醫(yī)院 江西 九江 000）

鼾癥俗稱打鼾，又稱為打呼嚕，是指在睡覺(jué)時(shí)呼吸出現(xiàn)間斷暫停，是一種睡眠障礙性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其命名為睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）。根據(jù)其發(fā)病原因的不同，將其分為阻塞性、中樞性及混合性三種類(lèi)型，其中阻塞性（OSAHS）在臨床上最為多見(jiàn)，約占80%～90%，常見(jiàn)于40～60歲的男性超重人群。它主要是由于在睡眠過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停，從而引起反復(fù)發(fā)作的夜間血氧濃度降低和高碳酸血癥，進(jìn)而出現(xiàn)晨起頭痛頭暈、注意力不集中、記憶力減退、白天嗜睡等，直接影響患者的生活質(zhì)量及工作效率，同時(shí)嚴(yán)重影響他人休息。國(guó)外報(bào)道，成年人中OSAHS的患病率為2%～4%［1］。研究表明，OSAHS已經(jīng)成為多種慢性疾?。ㄐ难堋?nèi)分泌、神經(jīng)、代謝等）的危險(xiǎn)因素之一［2］。而在治療OSAHS方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有效治療手段主要有持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、藥物、手術(shù)、口腔矯治器等［3］。但目前的西醫(yī)治療措施中存在諸多問(wèn)題：機(jī)械通氣治療需長(zhǎng)期持續(xù)使用，費(fèi)用高，周期長(zhǎng)，患者依從性不佳；手術(shù)治療僅適用于氣道狹窄等結(jié)構(gòu)異常的患者，并存在一定的創(chuàng)傷性和術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，常常得不到理想的遠(yuǎn)期療效；西醫(yī)藥物治療仍在探索階段，沒(méi)有系統(tǒng)的治療方案。因此，探求中醫(yī)藥治療OSAHS有其一定的臨床意義。筆者選取40例輕中度痰熱夾瘀型OSAHS患者，應(yīng)用加味黃連溫膽湯治療后取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料觀察病例來(lái)自江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科門(mén)診和住院部患者，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇40例OSAHS患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組20例。兩組患者的性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情分度參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版）［4］及 OSAHS 診治指南（草案）［5］。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》符合中醫(yī)“鼾證”“打鼾”，辨證屬痰熱夾瘀證。主癥：①睡則打鼾，時(shí)斷時(shí)續(xù)；②睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，甚則憋醒。次癥：①唇甲紫暗；②白天嗜睡；③倦怠身重；④頭暈頭痛；⑤口干、口苦或口臭。舌象：舌質(zhì)暗紅或紫，有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔偏厚膩或黃厚。脈象：脈弦滑或滑數(shù)或澀。具備主癥中任何一項(xiàng)及次癥中2項(xiàng)或以上，并結(jié)合舌脈象即可診斷。中醫(yī)證候積分按輕、中、重度分級(jí)，各分別記1、2、3分，無(wú)癥狀記0分。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合OSAHS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情程度在輕中度范圍；（3）不愿接受機(jī)械通氣、手術(shù)等治療，以及依從性差的患者；（4）符合中醫(yī)“鼾證”診斷標(biāo)準(zhǔn)，證型屬痰熱夾瘀型；（5）年齡在20～70歲，男女不限。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在20歲以下和70歲以上者；（3）病情程度在重度范圍；（4）妊娠或哺乳期患者；（5）已知對(duì)本藥成分過(guò)敏者。

1.6 治療方法對(duì)照組：采用一般性治療。（1）控制飲食和減輕體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；（2）戒酒戒煙；（3）睡眠時(shí)采取側(cè)臥位，適當(dāng)抬高床頭；（4）工作及娛樂(lè)活動(dòng)避免過(guò)度疲勞。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用加味黃連溫膽湯。中藥處方：黃連6g，半夏10g，茯苓15g，陳皮10g，枳實(shí)10g，竹茹10g，炙甘草6g，川芎10g，郁金10g，石菖蒲10g，丹參15g。

兩組療程均為2個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候評(píng)分、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、夜間最低血氧飽和度（LSaO2）及Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)分（參照2011年修訂版《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》）。對(duì)40例患者治療前后各記錄一次。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定。臨床治愈：臨床主癥及次癥完全消失或基本緩解，n≥95%。顯效：臨床主癥及其他次癥明顯改善，70%≤n＜95%。有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤n＜70%。無(wú)效：臨床癥候減輕不明顯或加重，n＜30%。

（計(jì)算公式根據(jù)尼莫地平法）

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、配對(duì)

t檢驗(yàn)；等級(jí)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.70，P=0.0107＜0.05），表明觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組臨床療效比較（n=20） 例

2.2 兩組中醫(yī)證候積分的比較見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，兩組治療后中醫(yī)證候積分均有顯著改善，但觀察組的改善程度較對(duì)照組更明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組改善中醫(yī)證候較對(duì)照組更優(yōu)。

表2 兩組中醫(yī)證候總積分比較（，n=20） 分

表2 兩組中醫(yī)證候總積分比較（，n=20） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 12.15±3.43 6.80±3.06*△對(duì)照組 12.63±4.21 10.54±2.76*

2.3 兩組單項(xiàng)癥狀積分的比較見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，觀察組治療后，打鼾、憋醒、白天嗜睡、倦怠身重、頭暈頭痛、口干口苦、唇甲紫暗、舌苔等癥狀與治療前比較有顯著性差異；對(duì)照組治療前后比較，雖然打鼾、憋醒癥狀改善有顯著性差異，但白天嗜睡、倦怠身重、頭暈頭痛、口干口苦、唇甲紫暗、舌苔等癥狀改善無(wú)顯著性差異。組間比較，兩組治療后中醫(yī)各癥狀積分存在顯著性差異，說(shuō)明在改善OSHAS癥狀方面，觀察組優(yōu)勢(shì)明顯。

表3 兩組單項(xiàng)癥狀積分比較（ ，n=20） 分

2.4 兩組AHI、LSaO2的比較見(jiàn)表4-5。結(jié)果顯示，觀察組治療前后AHI值、LSaO2有顯著性差異，對(duì)照組治療前后無(wú)顯著性差異，說(shuō)明觀察組在改善AHI值、LSaO2方面有效。

表4 兩組AHI值比較（ ，n=20） 次/分

表5 兩組LSaO2比較（ ，n=20） %

2.5 兩組ESS評(píng)分的比較 見(jiàn)表6。結(jié)果顯示，兩組治療前后ESS評(píng)分均有顯著性差異，但組間比較無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩組在改善ESS評(píng)分方面效果相當(dāng)。

表6 兩組ESS評(píng)分比較（ ，n=20） 分

3 討論

1976年美國(guó)學(xué)者Guilleminault等首次提出OSAHS病名。近30年來(lái)，OSAHS受到全世界的廣泛關(guān)注，是一種較為常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧伴或不伴二氧化碳升高，以及頻繁覺(jué)醒睡眠片段為特征［6］。OSAHS是一種發(fā)病率較高、涉及多學(xué)科的疾病，它不僅導(dǎo)致患者工作效率下降，生存質(zhì)量下降，還對(duì)心理和社會(huì)行為諸多方面有影響，進(jìn)一步增加了社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。

中醫(yī)認(rèn)為，OSAHS的主要病理因素為痰濕、痰熱、氣滯血瘀。痰濕郁久化熱，見(jiàn)口干口苦、大便干結(jié)，上擾神明，致夜間憋醒。痰熱易傷陰血，使血液黏稠度增加，加重患者的缺氧程度，進(jìn)而影響AHI和LSaO2。痰阻氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈不通則頭痛；瘀血阻竅，血行不暢，寐時(shí)出現(xiàn)氣道狹窄，肺主氣、司呼吸，肺竅不通，氣機(jī)出入不暢，而產(chǎn)生鼾音［8］。朱丹溪云：“痰和瘀均為陰邪……既可因痰生瘀，亦可因瘀致痰，形成痰瘀同病。”痰瘀均屬陰邪，易襲陽(yáng)位，肺上通咽喉，咽喉為肺之門(mén)戶，足太陰脾經(jīng)連舌根、散舌下，其邪易隨肺、脾之氣上行，阻于咽喉、滯于舌體，使頸部脂肪堆積，舌體肥大，夜間睡眠時(shí)舌根后墜造成上氣道狹窄，引發(fā)鼾眠及呼吸暫停?！短绞セ莘健吩疲骸胺蚰憻岫嗨摺庩?yáng)不和，胸膈多痰，臟腑壅滯，致使精神昏濁，晝夜耽眠?！盇lkhiary等［9］研究認(rèn)為，OSAHS患者血小板聚集功能和凝血酶原活性增強(qiáng)，易引起凝血機(jī)制的紊亂，從而形成血栓，與中醫(yī)學(xué)的“痰”“瘀”形成理論互為一致。

黃連溫膽湯出自《六因條辨》，由孫思邈的《備急千金要方》中的溫膽湯去大棗、加黃連演繹而成，進(jìn)一步加強(qiáng)了孫氏原方的清膽功效。加味黃連溫膽湯具有清熱化痰、利膽和胃，兼有開(kāi)竅醒神、活血化瘀的功效，主要治療膽胃不和、痰熱內(nèi)擾，兼有瘀血之證。膽為中正之官、中清之腑，喜靜惡擾。膽怯易驚，膽腑受擾，則易影響睡眠。膽與肝胃相關(guān)，脾胃不和則易生痰，肝氣郁結(jié)則易化熱，均可使膽腑受擾。黃連溫膽湯在溫膽湯的基礎(chǔ)上加用黃連，清心火、清熱除煩，尤其對(duì)痰熱內(nèi)擾所致的失眠、神志精神異常等病證有效。筆者采用加味黃連溫膽湯清熱化痰、活血化瘀，以杜絕痰熱、痰瘀等致病因素的產(chǎn)生。側(cè)臥位睡眠改善咽部軟腭松弛造成的上氣道阻塞程度；戒煙酒可減少上呼吸道擴(kuò)張肌的活力，從而減輕咽部充血水腫；減肥控制頸部脂肪堆積。采用綜合措施，使上氣道阻塞得以改善，減輕OSAHS患者夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)的缺氧癥狀。上氣道阻塞、夜間缺氧改善后，AHI和LSaO2指標(biāo)則隨之改善，最終臨床癥狀隨之改善。

本課題的研究結(jié)果顯示，痰熱夾瘀型OSAHS患者采用加味黃連溫膽湯配合一般性治療后，臨床癥狀、中醫(yī)證候積分及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)AHI、LSaO2等均獲得了明顯改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明加味黃連溫膽湯能夠有效改善OSHAS的臨床癥狀及睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)AHI值、LSaO2，尤其在改善倦怠身重、頭暈頭痛、唇甲紫暗、口干口苦、舌苔等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。因此，筆者認(rèn)為加味黃連溫膽湯治療痰熱夾瘀型OSAHS有一定療效，可減輕患者臨床癥狀，從而改善患者生活質(zhì)量，使不接受呼吸機(jī)治療的OSHAS患者更受益。