基于物聯(lián)網(wǎng)的急診專(zhuān)病綠色通道建設(shè)與應(yīng)用*

——何 靜 徐少銀 吳 超 周祀喬 鮑 瀛 王 軍 韓光曙

物聯(lián)網(wǎng)(Internet of Things，IOT)是在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上，將其用戶端延伸到物與物、物與人，進(jìn)行信息交換和通信的一種網(wǎng)絡(luò)概念。它與大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)整合，應(yīng)用于健康管理與院前急救中，可提供個(gè)性與精準(zhǔn)化的健康管理服務(wù)[1]。醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)基本建設(shè)方案是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基礎(chǔ)上，基于數(shù)據(jù)的采集，同時(shí)追蹤記錄人的全程活動(dòng)(7天×24小時(shí))，將物聯(lián)網(wǎng)標(biāo)簽收集到的位置和數(shù)據(jù)類(lèi)信息統(tǒng)一處理，然后提供相應(yīng)的反饋和干預(yù)。構(gòu)建體系涉及信息融合傳感技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、智能計(jì)算、自動(dòng)控制等。

南京鼓樓醫(yī)院院前急救120借助物聯(lián)網(wǎng)傳感器，通過(guò)4G網(wǎng)絡(luò)將患者的心電圖、脈搏、體溫等生命體征信息實(shí)時(shí)傳回醫(yī)院急救中心，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)途中專(zhuān)病會(huì)診，入院后即可進(jìn)入診療進(jìn)程，縮短發(fā)病到入院治療的時(shí)間[2]。該運(yùn)營(yíng)模式在國(guó)內(nèi)智慧醫(yī)院建設(shè)中廣為推進(jìn)和成熟應(yīng)用。

1 急診腦卒中綠色通道運(yùn)行模式

1.1 建立多學(xué)科合作腦卒中綠色通道團(tuán)隊(duì)

缺血性腦卒中是目前我國(guó)最主要的致死致殘病因之一。急性缺血性腦卒中(AIS)發(fā)病后4.5小時(shí)靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療取栓是AIS循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的治療方式[3]。在傳統(tǒng)卒中急診綠色通道模式下，囿于陳舊的急救體系，滯后的院前院內(nèi)急救銜接，低效的醫(yī)院流程等，我國(guó)接受規(guī)范化溶栓和血管內(nèi)治療患者比例較低，僅有約 20% 的患者于發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，2.4% 的患者進(jìn)行溶栓[4]。

該院經(jīng)過(guò)深度調(diào)研、梳理和探討，擬定“開(kāi)展急診專(zhuān)病多學(xué)科合作(MDT)，建立系列綠色通道”運(yùn)營(yíng)模式，重點(diǎn)推進(jìn)急診區(qū)域一體化流程改造。在急性缺血性腦卒中綠色通道平臺(tái)建設(shè)中，以急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部以及護(hù)理部整建“卒中MDT”團(tuán)隊(duì)。各科室職責(zé)如下：(1)急診科統(tǒng)籌規(guī)劃院前急救銜接和區(qū)域內(nèi)綠色通道主體建設(shè)，系統(tǒng)培訓(xùn)專(zhuān)病分診與專(zhuān)病診室醫(yī)護(hù)人員。(2)神經(jīng)內(nèi)科成立高效溶栓與取栓臨床團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)及時(shí)會(huì)診和規(guī)范處理。(3)神經(jīng)外科24小時(shí)線上與現(xiàn)場(chǎng)平臺(tái)會(huì)診，處理疑難病例機(jī)械取栓和溶栓失敗等并發(fā)癥。(4)檢驗(yàn)科、影像科、藥學(xué)部、護(hù)理部作為通道路徑上的通用配套科室，將報(bào)告出具時(shí)間與診療供給效能最大化匹配，以顯著降低急救院內(nèi)延遲。

圖1 急診專(zhuān)病綠色通道平臺(tái)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)架構(gòu)

MDT腦卒中綠色通道模式運(yùn)營(yíng)1年來(lái)，從時(shí)間、空間、質(zhì)量3個(gè)維度綜合考量管理效果，主要體現(xiàn)在關(guān)鍵重點(diǎn)績(jī)效與質(zhì)量指標(biāo)上。如患者到院至接受靜脈溶栓時(shí)間(Door to Needle Time,DNT)、到達(dá)醫(yī)院后至CT的時(shí)間(Door to CTA)、到達(dá)醫(yī)院后到再灌注時(shí)間(Door to Perfusion)和并聯(lián)策略(收費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、知情同意)。在卒中黃金6小時(shí)搶救進(jìn)程中，有效的院前120急救銜接，院內(nèi)迅速明確診斷和團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)內(nèi)信息即時(shí)通信與數(shù)據(jù)交換至關(guān)重要，這也是該院目前亟待改善和提高的關(guān)鍵，有賴于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)突破時(shí)間與信息斷層。

1.2 物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的應(yīng)用

在AIS專(zhuān)病綠色通道數(shù)據(jù)與質(zhì)量指標(biāo)閉環(huán)管理建設(shè)中，通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，對(duì)急診專(zhuān)病綠色通道診療鏈業(yè)務(wù)流和時(shí)間流進(jìn)行規(guī)劃設(shè)置。基于急診電子病歷與住院電子病歷，建立卒中臨床路徑健康檔案，實(shí)現(xiàn)LIS、PACS、HIS、EMR等臨床系統(tǒng)信息整合，可推進(jìn)卒中綠色通道MDT團(tuán)隊(duì)同步協(xié)作，有效運(yùn)行并聯(lián)急救策略，實(shí)現(xiàn)精益醫(yī)療可視化管理標(biāo)準(zhǔn)化操作理念，進(jìn)行預(yù)防-院前急救-院內(nèi)閉環(huán)全程質(zhì)量與效率管理。

1.2.1 物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)架構(gòu) 急診專(zhuān)病綠色通道平臺(tái)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)架構(gòu)見(jiàn)圖1。

標(biāo)簽、讀寫(xiě)器組成了物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)架構(gòu)的感知互動(dòng)層。通過(guò)條形碼、二維碼、RFID等技術(shù)對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)備、器械、藥品等進(jìn)行標(biāo)識(shí)、分類(lèi)，通過(guò)多種傳感器及醫(yī)療設(shè)備獲取體征、環(huán)境等參數(shù)，利用讀寫(xiě)器采集、處理感知數(shù)據(jù)，再通過(guò)路由器、中繼器、基站、網(wǎng)關(guān)等實(shí)現(xiàn)感知數(shù)據(jù)的局部傳輸、匯集、融合和協(xié)同處理。物聯(lián)網(wǎng)AP、交換機(jī)組成了該技術(shù)架構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)傳輸層，是物聯(lián)網(wǎng)感知與應(yīng)用的數(shù)據(jù)鏈路。它負(fù)責(zé)完成地址解析、路由服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)、事務(wù)調(diào)度等任務(wù)，實(shí)現(xiàn)感知數(shù)據(jù)的上傳和系統(tǒng)及聯(lián)動(dòng)指令的下達(dá)。物聯(lián)網(wǎng)定位服務(wù)器通過(guò)WIFI、RFID、藍(lán)牙等提供人員設(shè)備位置信息。

物聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)異構(gòu)接入，協(xié)議轉(zhuǎn)換，并利用移動(dòng)通信網(wǎng)絡(luò)傳輸設(shè)備為應(yīng)用層提供多網(wǎng)絡(luò)融合與維護(hù)服務(wù)。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用終端對(duì)醫(yī)院各場(chǎng)景、環(huán)節(jié)、部門(mén)的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯集、分析、重構(gòu)、處理，結(jié)合醫(yī)院急診流程，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合利用。

1.2.2 公眾與120卒中移動(dòng)使用端 公眾與120綠色通道是院前急救的重要構(gòu)成，在卒中黃金6小時(shí)中具有重要作用，同時(shí)基于醫(yī)院信息安全及隱私考量，設(shè)計(jì)單向路徑封閉APP應(yīng)用環(huán)路。公眾使用端功能有：卒中科普教育、卒中線上線下診療掛號(hào)、咨詢和遠(yuǎn)程醫(yī)療申請(qǐng)、卒中健康管理檔案查詢、120卒中“一鍵”熱線等。120卒中使用端功能有：“一鍵”呼叫、患者病例信息與評(píng)分、急診醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)療教育項(xiàng)目、遠(yuǎn)程醫(yī)療呼叫對(duì)接等。

1.2.3 醫(yī)院管理移動(dòng)使用端 (1)時(shí)間管理與空間管理。通過(guò)標(biāo)簽腕帶掃描記錄傳遞時(shí)間與數(shù)據(jù)，進(jìn)行時(shí)間管理和追蹤。技術(shù)路線為：院前120急救→急診預(yù)檢分診→專(zhuān)病診室→搶救室、手術(shù)室、卒中單元。對(duì)通道路徑全程關(guān)鍵科室與位置進(jìn)行定位，在移動(dòng)各終端呈遞追蹤，狀態(tài)共享公示?；谖锫?lián)網(wǎng)RFID的院前-院內(nèi)急救銜接空間定位與信息交換處理模式可以有效解決傳統(tǒng)模式下因出診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、信息缺乏難以對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷的問(wèn)題。該模式在院前120急救過(guò)程中，通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)將患者信息、電子病歷檢驗(yàn)、檢查等信息與院內(nèi)急診實(shí)現(xiàn)同步傳遞，享受與醫(yī)院同等的專(zhuān)家指導(dǎo)，極大提高了搶救成功率。

(2)信息管理。包括數(shù)據(jù)追蹤、存儲(chǔ)交換與質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，以實(shí)現(xiàn)卒中患者綠色通道診療進(jìn)程信息時(shí)間與空間同步即時(shí)傳輸。技術(shù)路線為：分診評(píng)分→基于急診電子病歷的文本與數(shù)字信息整合→DSA、手術(shù)室影像傳輸→基于卒中單元電子病歷的文本與數(shù)字信息整合→質(zhì)量指標(biāo)后臺(tái)監(jiān)控。院前銜接時(shí)，充分利用移動(dòng)醫(yī)療結(jié)合HIS、EMR實(shí)現(xiàn)預(yù)檢分診。卒中救治團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用指紋等多種方式登陸SOP賬號(hào)啟動(dòng)診療工作。在急診急救流程中，基于物聯(lián)網(wǎng)-移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院HIS、EMR等業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)融合，直接獲取接待患者、診斷、檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息，并最終完成卒中質(zhì)控與專(zhuān)科評(píng)分。

圖2 急診專(zhuān)病綠色通道應(yīng)用前后AIS靜脈溶栓DNT時(shí)間變化情況

通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的應(yīng)用，部分急癥患者在急救現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)上就己明確了診斷。通過(guò)綠色通道直通手術(shù)室，急診預(yù)檢分診信息根據(jù)不同需求同步至專(zhuān)病診室、搶救室、手術(shù)室或卒中單元，形成數(shù)據(jù)信息和業(yè)務(wù)流程的多維度協(xié)同。

2 應(yīng)用成效

該院通過(guò)應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)與移動(dòng)技術(shù)，優(yōu)化綠色通道路線，強(qiáng)化急診卒中綠色通道管理，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，改善卒中急救效率，逐步將DNT時(shí)間縮短至36.7min，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，見(jiàn)圖2。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委卒中中心自2017年4月份開(kāi)始，對(duì)全國(guó)高級(jí)卒中中心進(jìn)行百?gòu)?qiáng)動(dòng)態(tài)排名，該院排名也穩(wěn)步上升，由2017年4月份的61名提升到8月份的第14名，但與國(guó)際一流水平還有一定差距。后續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)是應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)傳感器技術(shù)加強(qiáng)院前急救流程的梳理和院前院中的銜接工作。

3 討論

3.1 物聯(lián)網(wǎng)將院前急救120與醫(yī)院急診緊密相連

可靠、高效的卒中急診綠色通道需要重點(diǎn)強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)。其中，關(guān)鍵流程控制和技術(shù)指導(dǎo)是優(yōu)質(zhì)急診綠色通道的基本特征。在患者分類(lèi)中添加卒中專(zhuān)用物聯(lián)標(biāo)簽，有助于120急救中心識(shí)別卒中患者并分配至就近具有條件的救護(hù)車(chē)，加快卒中患者院前和院內(nèi)處理與診治。運(yùn)轉(zhuǎn)期間急救人員能夠通過(guò)電子病歷傳輸識(shí)別和治療卒中患者，確定重要生命體征，測(cè)量血糖，抽取靜脈血樣，建立靜脈通路，準(zhǔn)備可能需要急診行影像學(xué)檢查的前期工作，并提前向急診中心報(bào)告患者的狀態(tài)及相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

3.2 信息同步追蹤與即時(shí)交換縮短DNT時(shí)間

疑似卒中患者自進(jìn)行120救護(hù)車(chē)急救起，卒中綠色通道團(tuán)隊(duì)即可通過(guò)物聯(lián)技術(shù)同步獲取病情資料進(jìn)行初步分析，并即時(shí)分享，同步通知實(shí)驗(yàn)室和放射檢查室等部門(mén)啟動(dòng)急救程序?；颊叩皆汉螅苯铀屯鵆T檢查室，卒中綠色通道醫(yī)生可在運(yùn)送途中完成初步評(píng)估和查體，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員取得血樣并開(kāi)始相關(guān)檢驗(yàn)。CT檢查完成后，神經(jīng)及放射醫(yī)生直接在CT室完成聯(lián)合讀片，確定適合靜脈溶栓的患者在CT檢查床上即可開(kāi)始rt-PA靜脈輸注，適合橋接取栓的患者同時(shí)通知DSA做好手術(shù)準(zhǔn)備并開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)。卒中單元同步患者就診全程信息，根據(jù)危險(xiǎn)分層和診療現(xiàn)狀做好針對(duì)性接收準(zhǔn)備。整個(gè)過(guò)程的有序銜接和信息共享，大大縮短了AIS靜脈溶栓DNT時(shí)間。

3.3 存在不足

國(guó)內(nèi)針對(duì)急救流程的機(jī)構(gòu)范圍、數(shù)據(jù)流向和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化前驅(qū)研究，主張以急救健康信息集成和承載健康管理機(jī)構(gòu)、院前急救機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)同[5-6]。但僅限于概念設(shè)計(jì)，在行政協(xié)同推進(jìn)和技術(shù)支撐方面尚無(wú)突破。本研究?jī)H以南京鼓樓醫(yī)院區(qū)域性急救中心建設(shè)為切入點(diǎn)，基于物聯(lián)網(wǎng)移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)，探索120院前急救與單體醫(yī)院間急救前、急救中、急救后的閉環(huán)管理，尚有流程節(jié)點(diǎn)和功能上的錯(cuò)誤修正和拓展。國(guó)內(nèi)普遍急救背景為急救信息記錄碎片，孤島且無(wú)統(tǒng)一規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，跨區(qū)域、跨業(yè)務(wù)、跨生命周期特征呈持續(xù)動(dòng)態(tài)更新、持續(xù)積累。因此，如何與院內(nèi)電子病歷和健康檔案進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)交換與融合是亟待突破的障礙與難點(diǎn)。

我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，需醫(yī)聯(lián)體嵌合遠(yuǎn)程醫(yī)療推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。基于無(wú)線物聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程腦卒中診療服務(wù)可為急性腦卒中患者提供遠(yuǎn)程評(píng)估和監(jiān)控，信息雙向傳輸縮短了危重患者急救時(shí)間并推進(jìn)疾病標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化治療[7]。該院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診中心目前僅孤立運(yùn)營(yíng)，并未與集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)平臺(tái)形成閉環(huán)，下一步將探索和試運(yùn)營(yíng)以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)，提高腦卒中一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)防治水平，加強(qiáng)健康管理建設(shè)[8]。

4 展望

醫(yī)療信息化建設(shè)是未來(lái)大健康產(chǎn)業(yè)的工作重心，可以實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源的共享、整合、協(xié)調(diào)、優(yōu)化，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療管理科學(xué)決策，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[9]。物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用不僅為智能健康醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)了機(jī)會(huì)，也帶來(lái)了服務(wù)模式創(chuàng)新上的挑戰(zhàn)?；谖锫?lián)網(wǎng)的智慧醫(yī)療服務(wù)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的互聯(lián)互通，改善醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)狀，助力現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。而基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的急診綠色通道建設(shè)有望在院前急救、院內(nèi)多學(xué)科并聯(lián)平臺(tái)，以云平臺(tái)整合服務(wù)和預(yù)防保健觀點(diǎn)，串聯(lián)信息流，提供移動(dòng)健康管理，從而實(shí)現(xiàn)全病程管理閉環(huán)。