3D腹腔鏡與2D腹腔鏡輔助在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果比較

余有聲 黃 誠(chéng) 潘曉飛 陳本鑫

自1991年Kitano 等[1]首先報(bào)道開(kāi)展腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)快速凸顯出來(lái)，因腹腔鏡手術(shù)患者具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，已經(jīng)成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法之一。然而，在現(xiàn)代科技發(fā)展的大背景下，傳統(tǒng)2D腹腔鏡已不能滿足臨床需求，3D腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生，它為手術(shù)醫(yī)師提供了良好的景深感和空間立體感，提高了手術(shù)的精確性[3]。本研究回顧性分析3D與2D腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的72例胃癌患者臨床資料，并進(jìn)行對(duì)比分析，探討3D腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集六安市第二人民醫(yī)院普外科2014 年11月至2017年10月行腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)的患者，選擇符合條件患者72例。根據(jù)研究對(duì)象選擇的腹腔鏡操作系統(tǒng)不同，分為觀察組(32例)與對(duì)照組(40例)。觀察組患者采用3D腹腔鏡，對(duì)照組患者采用2D腹腔鏡。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～75歲；②術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查，病理診斷明確；③手術(shù)前均進(jìn)行胸片、腹部增強(qiáng)CT檢查，腹腔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)；④無(wú)瘤原則下行胃癌D2根治和淋巴結(jié)清掃手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者伴有重要器官的器質(zhì)性病變，影響到手術(shù)進(jìn)程或術(shù)后病情恢復(fù)的；②腫瘤晚期、手術(shù)中見(jiàn)腹腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)融合或術(shù)中探查到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。

1.3 手術(shù)原則 兩組患者手術(shù)均由技術(shù)成熟并相對(duì)固定臨床醫(yī)師組完成，全胃切除和遠(yuǎn)端胃切除均遵循腫瘤根治原則，將腫瘤及周圍組織完整切除，保證足夠的切緣，盡量淋巴結(jié)清掃。賁門(mén)及胃體癌行全胃切除，胃竇癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。

1.4 手術(shù)方式 兩組患者分別使用高清3D(美國(guó)VIKING:YZB/USA5089-2012/REG)和高清2D(德國(guó)STORZ:SC-WB26-A1511)腹腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)，手術(shù)方法相同。全身麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿，患者取平臥位頭部抬高15°，雙腿分開(kāi)。5孔法Trocar布局：于臍下1 cm作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入CO2氣體形成12 mmHg氣腹，拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡。腹腔鏡明視下在左右上腹作2個(gè)套管針穿刺、左右平臍鎖骨中線水平作2個(gè)套管針穿刺，作為操作孔分別置腹腔鏡操作器械。術(shù)者站于患者的左側(cè)、助手站右側(cè)、扶鏡助手站患者兩腿之間。72例患者均根據(jù)日本2010版《胃癌處理規(guī)約》[4]和2014版《胃癌處理規(guī)約》更新要旨行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、根治性全胃切除及胃周淋巴結(jié)清掃[5]。在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)D2清掃后，停氣腹，取上腹部正中約6 cm 輔助切口，在腹外完成消化道重建：遠(yuǎn)端胃切除行胃十二指腸Billroth I吻合術(shù)、胃空腸Billroth Ⅱ吻合術(shù)或胃空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)；全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度參照Clavien-Dindo 分級(jí)[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 72例胃癌患者均順利完成腹腔鏡輔助下胃癌根治性手術(shù)，行標(biāo)準(zhǔn)D2根治性淋巴結(jié)清掃，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組6例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組11例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥主要為≤Ⅱ級(jí)的輕微并發(fā)癥，僅1例患者發(fā)生較嚴(yán)重并發(fā)癥，為全胃切除術(shù)后Ⅲa級(jí)吻合口出血；對(duì)照組3例患者發(fā)生≥Ⅲ級(jí)的并發(fā)癥，分別為全胃切除術(shù)后Ⅲa級(jí)吻合口出血1例、Ⅲb級(jí)術(shù)后腸梗阻1例及遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后Ⅲa級(jí)吻合口出血1例。兩組患者嚴(yán)重并發(fā)癥(≥Ⅲ級(jí))的發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

本研究回顧性分析3D腹腔鏡和2D腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中出血量等指標(biāo)，3D 腹腔鏡輔助D2根治性胃癌切除術(shù)手術(shù)時(shí)間為(208.11±26.12)min，術(shù)中出血量為(136.08±14.02)mL，與2D腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有一定優(yōu)勢(shì)，與張珂誠(chéng)等[7]報(bào)道一致。3D腹腔鏡可以給手術(shù)操作者提供更好的三維手術(shù)視野[8]，增強(qiáng)了操作者對(duì)手術(shù)部位周圍組織、器官毗鄰關(guān)系的立體感，更好地建立解剖層次，降低了如脾門(mén)等復(fù)雜部位的淋巴結(jié)清掃難度[9]，同時(shí)也降低了對(duì)血管的牽拉損傷及誤傷，減少了出血量[10]。術(shù)中縫合、打結(jié)、裸化血管和神經(jīng)等所用時(shí)間也可明顯縮短，進(jìn)而提高了手術(shù)時(shí)間效率[11]。

胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃技術(shù)直接關(guān)系到胃癌手術(shù)的近期和遠(yuǎn)期效果。腹腔鏡輔助胃癌根治手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹最常見(jiàn)的原因是淋巴結(jié)清掃時(shí)的出血，在淋巴結(jié)清掃過(guò)程中損傷胃周圍豐富的血管[12]。3D腹腔鏡視覺(jué)可以很好的分辨胰腺被膜組織，避免分離過(guò)程中胰腺組織的損傷和出血[6,11]。在清掃第6 組淋巴結(jié)時(shí)，3D腹腔鏡較2D腹腔鏡更能分辨胃網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈的解剖層次；在脾門(mén)淋巴結(jié)、脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)清掃時(shí)，3D 腹腔鏡下的操作優(yōu)勢(shì)更明顯[9]。淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)最關(guān)鍵的難點(diǎn)之一，也是決定手術(shù)遠(yuǎn)期效果的最關(guān)鍵因素。本研究觀察組患者最多清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)44枚，平均清掃淋巴結(jié)(32.41±6.37)枚,對(duì)照組患者最多清掃淋巴結(jié)41枚，平均清掃淋巴結(jié)(27.65±7.01)枚, 3D腹腔鏡操作系統(tǒng)在胃癌根治淋巴結(jié)清掃術(shù)中具有一定優(yōu)勢(shì)，但清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究[7,13]結(jié)果一致。

胃癌根治術(shù)后主要并發(fā)癥為術(shù)后出血、吻合口漏、術(shù)后梗阻及腹腔感染等[14]。本研究觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18.75%，低于對(duì)照組(27.50%)。觀察組1例患者發(fā)生≥Ⅲ級(jí)的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.13%，而對(duì)照組3例患者發(fā)生≥Ⅲ級(jí)的并發(fā)癥，發(fā)生率為7.50%，進(jìn)一步證明3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)的安全性[7]。但由于樣本量較少，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究通過(guò)收集3D腹腔鏡與2D腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)的多組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，表明3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)近期效果中具有一定的優(yōu)勢(shì)，在一定程度上可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，使淋巴結(jié)清掃更容易完成，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低且并發(fā)癥相對(duì)較輕。但是，由于3D腹腔鏡在我院應(yīng)用時(shí)間相對(duì)較短，病例數(shù)量不足，未能將全胃切除根治術(shù)與遠(yuǎn)端胃切除根治術(shù)數(shù)據(jù)分開(kāi)統(tǒng)計(jì)研究，研究結(jié)果具有一定的局限性。同時(shí)，對(duì)于胃癌根治的遠(yuǎn)期療效，還無(wú)法進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)，確切效果有待臨床進(jìn)一步研究。